Жить с болезнью: Шизофрения - Непрерывная форма

Непрерывная форма течения: негативные и продуктивные симптомы нарастают при данной форме параллельно и пропорционально друг другу, поэтому по интенсивности позитивных симптомов мы можем судить о негативных и, соответственно, о прогнозе для данного пациента.

Малопрогредиентный вариант или вялотекущая шизофрения часто вовсе не имеет выраженных позитивных симптомов. Негативные же проявляются в основном в эмоциональной сфере и в общении. такие люди обычно отличаются в жизни «чудаковатостью», замкнутостью, экзотичностью во вкусах. Нередко они конфликты на работе и в семье, в связи со свойственными им максимализмом и нонконформизмом. В общении они либо чрезмерно скромны и пассивны, либо наоборот – крайне экзальтированны и напористы. С возрастом эти черты могут прогрессировать, осложняя жизнь, но в большинстве случаев, адаптация сохраняется на достаточно высоком уровне. Если же такой человек выберет для себя сферу деятельности, в которой будет достаточно независим, например творчество или теоретическая наука, то нестандартность взглядов позволит ему даже добиться значительных успехов. История знает достаточно много примеров таких известных «чудаков» - Суворов, Термин, Тесла, Кафка, По, Хармс, Пикассо и многие другие.

При среднепрогредиентном – самом частом варианте - болезнь начинает развиваться обычно с формирования легких эмоциональных расстройств, и расстройств мышления. Развитию бреда обычно предшествует формирование сверхценных идей – идей, в отличии от бреда логичных, но слишком сильно овладевающих умом больного. Происходит патологическое заострение человеком внимания на какой-то одной, не всегда существенной, проблеме в его жизни. Вокруг проблемы человек начинает выстраивать разнообразные сюжетные линии, строит нелогичные суждения. Затем, суждения эти начинают терять логические связи, становятся все более фантастичны и занимают все большее место в жизни больного, не оставляя сил и времени для другой деятельности. Начинает развиваться бред.

По своему сюжету и содержанию (фабуле) бред чаще бывает персекуторным, т.е. бредом преследования. Человеку может начать казаться, что кто-то из окружающих (это может быть, как конкретное лицо, так и группа лиц, какая-нибудь организация и т.д.) пытается следить за пациентом, преследует его, чтобы навредить. Бред преследования и «особого отношения» нередко лишает пациентов многих социальных связей, которые они рвут, чтобы не подвергаться дополнительной «опасности». Часто пациенты «вплетают» в бредовой сюжет ближайших своих знакомых и родственников, что может привести к затяжному конфликту и даже агрессивным действиям. Обычно больным кажется, что окружающие всячески выказывают ему свое недоброжелательное отношение, обсуждают, втайне высмеивают, подсиживают на работе.

Так же бред может быть депрессивным, когда человек полагает, что он – несет на себе какую-то непомерную моральную вину или страдает тяжелым физическим недугом. Положение таких больных кажется им самим, сравнимым с положением библейского Иова.

«… погибни день, в который я родился, и ночь, в которую сказано: зачался человек! … Ночь та — да будет она безлюдна; да не войдет в нее веселье! Да проклянут ее проклинающие день, способные разбудить левиафана! Да померкнут звезды рассвета ее: пусть ждет она света, и он не приходит, и да не увидит она ресниц денницы за то, что не затворила дверей чрева матери моей и не сокрыла горести от очей моих! Для чего не умер я, выходя из утробы, и не скончался, когда вышел из чрева? Зачем приняли меня колени? зачем было мне сосать сосцы? Теперь бы лежал я и почивал; спал бы, и мне было бы покойно…».[3]

В состоянии наличия у пациента депрессивного бреда следует быть крайне осторожным и внимательным, часто у таких пациентов развиваются мысли о суициде.

Вариантом депрессивного бреда является бред греховности, когда пациенты считают себя виновными за какие-то хульные действия, которых вовсе не совершали или за действия, которые только они сами считают греховными. Суицидальные тенденции в таком случае достаточно редки, но больные часто физически наказывают себя, а иногда и своих близких, воспринимая это, как способ покаяния. Наносимые им увечья могут быть очень серьезными и даже опасными для жизни.

При ипохондрическом бреде – бреде болезни и заражения пациенты часто бесконтрольно принимают медицинские препараты в больших дозах, или даже пытаются сами проводить «хирургические вмешательства», чтобы избавиться от болезни. Последнее более характерно для «бреда одержимости паразитами», кроме попыток «вскрыть себя и извлечь паразита», больные часто потребляют токсические вещества, чтобы этих мнимых паразитов убить. Последствия подобных действий легко себе представить. Ипохондрический бред на ранних стадиях его формирования бывает трудно выявить – такие пациенты беспрестанно ходят по врачам, пытаясь найти причину терзающих их неприятных переживаний и ощущений. Не получая помощи, они вовсе часто отказываются от официальной медицины и начинают либо лечиться сами, либо прибегают к помощи народных целителей, колдунов и т.д.

Родственен ипохондрическому бреду бред физического недостатка, когда пациенты считают, что наделены каким-либо внешним уродством, чаще – избыточной полнотой или некрасивыми чертами лица. Это сочетается у них с идеями дурного отношения, что толкает пациентов на пластические операции или опасные расстройства пищевого поведения, которые, однако никогда не приносят пациентам желаемого результата. Такой бред обычно очень трудно корригируется даже медикаментозно.

Экспансивный бред - то, что называется, обычно «бредом величия», - состояние при котором человек считает себя наделенным какими-то особыми, часто фантастическими, способностями или социальным (духовным статусом). Такие пациенты редко вредят себе и другим, но могут попасть в неприятную или опасную ситуацию. Часто они бросают основную свою деятельность ради занятий изобретательством невозможных устройств, реформированию общества или обнаруживают у себя дар к целительству.

Нередко больные считают, что несут особую религиозную или политическую миссию. Многие тоталитарные секты и политические движения основывались людьми с экспансивными бредовыми расстройствами. Однако, к жизненному успеху такая идея привести не может – планы и механизмы их осуществления у таких больных часто неадекватны, а на достижение нереальной цели тратятся все имеющиеся ресурсы, в итоге – крах. Экспансивные бредовые расстройства являются критерием неблагоприятного прогноза при шизофрении, остающиеся после них негативные расстройства мышления и эмоций обычно глубже, чем при депрессивных вариантах бреда.

Пациент В, 39 лет.

«Поступает в психиатрическую больницу повторно, в связи с агрессивными действиями в отношении жены, падчерицы, в которых кидается разными предметами, требует уединения. На приеме: сидит сложив руки на груди, ноги подобрав на стуле, смотрит прямо в глаза врачу, натянуто улыбается. Внешне: неопрятен, небрит. Лицо отекшее, на руках пятна от краски, чернил. Ногти длинные, нечищеные. На вопросы отвечать отказывается, говоря, что конфликта никакого нет и не было, просто нельзя ему мешать в момент «общения с единым энергетическим пространством». Больным себя не считает, с напором, подробно рассказывает, что уже несколько лет подключен к «мировому информационному пространству», существующему только для самых гениальных людей мира. Считает, что развил в себе способность к телепатии и теперь вместе с американскими врачами, работающими в ЦРУ, создает новую оздоровительную методику, позволяющую переключать энергетические «микропотоки» и излечивать кого угодно от любой болезни. Обещает телепатически пожаловаться на врача в силовые структуры, которые заинтересованы в его разработках, грозит проблемами. На расспросы о своей «научной работе» становится благожелателен, охотно берет бумагу и ручку, чертит схему энергетических уровней мира, и человека. Рассказывает, как лечит сам себя и всех вокруг, переключаясь между уровней. Терапию принимать отказывается. Требует принести ему в палату компьютер, чтобы он мог продолжать работу, оставить его в палате одного для удобства».

По мере прогрессирования заболевания, к бреду могут присоединиться галлюцинации и психические автоматизмы, что обычно приводит пациентов к мысли, что они потеряли контроль над собственными телом и душой, что их недоброжелатели, каким-то необычным способом вредят им на расстоянии, чтобы сжить со свету. Таким образом, формируется синдром Кандинского-Клерамбо. На этом этапе можно уже заметить значительные изменения в поведении. Часто больные пытаются найти способов защиты от преследования и влияния, закрывают окна и двери наглухо, перестают выходить из дома, нагромождают свое жилище «экранирующими» злое влияние устройствами (металлическими предметами, зеркалами и т.д.), неадекватно пользуются предметами религиозного культа (например, ложатся спать, только полностью обложив себя иконами и намочив волосы святой водой).

Нередко страдающие от шизофрении люди начинают избавляться от домашней утвари, считая, что это – передатчик для их недоброжелателей, «проклятый предмет», выкидывают мебель и бытовую технику.

Заболевание, длящееся в течение многих лет, может прейти в парафренную форму, при которой бред становится совершенно фантастическим и нелепым. Сюжет парафрении обычно включает в себя вмешательство высших сил, которые борются меж собой (например, Б-га, дьявола) Больной убежден, что его деятельность имеет последствия вселенского уровня. Варианты бредовых сюжетов могут здесь смешиваться – бред болезни, например, может сочетаться с бредом величия (больному кажется, что его наказали «болезнью», чтобы помешать осуществить какую-то разрушительную для мира миссию).

Личность больного на этом этапе уже значительно искажена, какие-то мотивации к деятельности может у больного вызвать только бредовое переживание, к реальному окружению, они, как правило, равнодушны, или дают неожиданные реакции воспринимая обыденные события через призму своих фантастических переживаний.

Итогом состояния служит распад бредовой фабулы, происходящий обычно уже в позднем возрасте. Продуктивные расстройства почти полностью нивелируются, оставляя только негативные в самом грубом их проявлении.

Такие пациенты требуют практически постоянного ухода за собой. Часто они захламляют свою квартиру мусором, который собирают без какой-либо цели, собирают вокруг себя бездомных животных, пренебрегают гигиеной. Недоверчивы к родственникам, когда-то бывшим героям их распавшейся бредовой системы, они могут быть бесконечно доверчивы посторонним людям, не распознавать реальные намерения злоумышленников в отношении себя. Вопреки расхожему мнению, пациенты с выраженными негативными расстройствами, редко бывают агрессивны или опасны для окружающих, но их действия косвенно могут навредить им самим.

Грубопрогредиентная форма (юношеская, ядерная, простая) начинается обычно в молодом возрасте, другое её название «юношеская». Продуктивные симптомы при ней исчерпываются отдельными катотоническими или галлюцинаторными включениями, тогда как негативные развиваются крайне стремительно. За короткий промежуток времени люди теряют большинство высших психических функций, погружаясь в состояние близкое к вегетативному. Обычно такие пациенты полностью бездеятельны и молчаливы, витальные функции они могут удовлетворить только после напоминания, хотя и делаю это правильно (память и интеллект при шизофрении вообще не страдают, страдает только способность к их целенаправленному применению). Обратить это крайне сложно, а восстановить психику в полном объеме на сегодняшний момент не представляется возможным.

Август Натерер (August Natterer), 1919

Из особых форм шизофрении хотелось бы отметить т.н. «смертельную катотонию» - опасное состояние, которое может непосредственно, а не через самодеструктивные действия, привести к смерти пациента. Начинается данное состояние обычно, как очередной шуб при приступообразно-прогредиентной форме, в подавляющем большинстве случаев в молодом возрасте, до 25 лет. Быстро нарастают симптомы кататонии, обычно в виде ступора. Затем происходит повышение температуры до 39-40 градусов. В итоге велика вероятность развития отека мозга и смертельного исхода. Долгое время смертность от этого состояния была почти абсолютной. Классические нейролептики на таких пациентов почти не действовали, а некоторые только ухудшали состояние. Однако, во второй половине ХХ века был предложен такой метод лечения, как электросудорожная терапия. Применение ЭСТ позволяет достаточно успешно прервать психоз.


[3] Цитата по «Библия с комментариями, книги ветхого и нового завета», Русский синодальный перевод, 2010 г. изд. Российское библейское общество.