Жить с болезнью: Депрессия - После депрессии жизнь продолжается

Н.В. Захарова, врач-психиатр

Нередко бывает, что в период депрессии и вне её к врачу как будто приходят два разных человека. Задача врача - не только сохранить ремиссию как можно дольше и предотвратить рецидив, но и помочь разобраться в причинах заболевания, принять пациенту факт заболевания, возможно, научить жить по-новому.

Чтобы понять тактику врача на этом этапе, надо разобраться - что же такое ремиссия при психическом расстройстве. В настоящей публикации рассмотрим ремиссии при рекуррентной депрессии – форме заболевания с чередующимися фазами подавленности, апатии, тоски и безрадостности, достигающих тяжести, вынуждающей человека обращаться за помощью к специалистам. Лечение депрессии – удел квалифицированных врачей, особенно если появляются мысли о нежелании жить, терапия в «активный» период болезни расписана множеством протоколов и обозначена в десятках руководств. Другое дело – ремиссии, представляющие, по сути, один из этапов заболевания. Традиционно считалось до недавнего времени, что ремиссии при рекуррентной депрессии лечить не надо, заболевание подразумевает восстановление всех психических функций, однако при более пристальном рассмотрении все оказалось не так просто. 

Ремиссии при рекуррентной депрессии принято подразделять на полные (возврат к доболезненному состоянию и восстановление всех функций) и неполные (выделяют три вида остаточных симптомов - депрессивные, вегетативные и личностные).

Исследователями неоднократно доказана следующая неблагоприятная тенденция: после каждой повторной депрессии качество ремиссии снижается.  Если после первого эпизода порядка 50-70% пациентов полностью восстанавливаются и напрочь забывают о перенесённом болезненном состоянии, то после третьего - риск сохранения остаточной депрессивной симптоматики и рецидива повышается в три-четыре раза.

Каждый врач, наблюдающий пациента на стадии становления ремиссии после депрессивного эпизода, задаёт себе два вопроса: «Чем лечить?» и «Как долго лечить?». Ответы, как правило, находятся в процессе близкого знакомства с пациентами, которые с удивлением отмечают, что настолько полно и подробно ещё никому никогда о себе не рассказывали, не открывали душу, находя понимание и поддержку.

На первый вопрос психиатров (чем лечить остаточную симптоматику депрессии) ответ, вроде бы, очевидный - конечно, антидепрессантами! Но как выбрать из всего широкого спектра? Какой препарат предпочтительнее? В какой дозировке?

Обратимся к сухим и непредвзятым цифрам статистики научных исследований. Самыми надежными, исключающими предвзятость экспертов, считаются терапевтические программы, построенные по принципу двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Суть их заключается в том, что отбирают две группы пациентов, сопоставимые по полу, возрасту, физическому состоянию и с одинаковыми диагнозами. Одной группе в качестве терапии дают лекарственное средство, а второй - плацебо (таблетку такой же формы, цвета и размера как лекарство, но без действующего вещества). При этом ни врач, ни пациент не знают, кто в какой группе пациентов находится и что под оболочкой этой таблетки - препарат или мел. Врач скрупулезно отмечает изменения состояния всех пациентов, а оценку результатов и выводы таких исследований проводят эксперты, не общавшиеся с больными, но знавшие где лекарство, а где плацебо. Критерием эффективности терапии во всех таких работах, как правило, выступает показатель частоты обострений в группе фармакотерапии по сравнению с плацебо.

Показатели многочисленных исследований, проведенных по указанной методике, неумолимо доказывают их необходимость и незаменимость на стадии ремиссии. Для сравнения: при терапии трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, имипрамин) частота обострений варьирует от 0 до 28%, тогда как в отсутствие активной терапии указанный показатель находится в диапазоне 33,3-80%. Риск обострения на фоне приёма современных антидепрессантов несколько больше - 8,5-45,9%, но все-таки значительно ниже риска рецидива на фоне приема плацебо. Это означает, что из ста пациентов, принимающих трициклики, рецидив произойдет примерно у 28, а из ста человек с таким же заболеванием, но обходящихся без лечения, - у 80…

У большинства людей возникает вполне закономерный вопрос – неужели теперь необходимо принимать антидепрессанты пожизненно? Не способствуют ли психиатры формированию лекарственной зависимости от антидепрессантов? К сожалению, по поводу длительности поддерживающей (противорецидивной) терапии однозначного мнения среди психиатров, придерживающихся традиционного фармакологического подхода нет. В официальных руководствах обозначается срок минимум в полгода.

Почему нет единой стандартной схемы поддерживающей терапии антидепрессантами и почему необходимо регулярно посещать врача после выписки из стационара?

Согласно общепринятой точке зрения лекарственная терапия в межфазный период, прежде всего, нацелена на предотвращение рецидивов большой депрессии и подбирается индивидуально каждому пациенту в зависимости от его состояния, характера течения заболевания, переносимости.

Однако объяснения  такого подхода различаются.

Традиционный подход подразумевает постепенное полное восстановление всех функций, возможный лишь на фоне приема лекарств, соответственно, специалисты рекомендуют лечение "до победного конца", то есть до полной ремиссии, после чего можно задуматься о снижении или отмене препаратов.

Другие ученые весьма резонно считают, что полнота и качество ремиссии зависит не только и не столько от характера терапии, но обусловлены врожденными особенностями, заложенными на генетическом уровне. Другими словами, формирование полных или неполных ремиссий заложено на биологическом, молекулярном уровне.

Как это проявляется?

Выяснилось, что существует не только два типа людей - предрасположенных к депрессивным расстройствам – «лабильных» и «стрессоустойчивых».

С первым типов вроде все понятно - они легко впадают в уныние, склонны все принимать близко к сердцу, «копаться в себе», жить прошлым, переживать бурные эмоции с нестабильностью вегетативной нервной системы, тревожащиеся по поводу и без, «паникеры». У таких пациентов депрессии формируются относительно легко и сопровождаются усилением вегетативных расстройств – нарушения сна, пищеварения с неприятными ощущениями в теле, сбоем в эндокринной системе и т.д. По миновании депрессивной фазы эти расстройства могут сохраняться на сниженном уровне, в целом, мало отличимым от того, что было до болезни. В силу перенесенной депрессии зачастую лишь заостряются черты тревожности и неустойчивости, на которые пациенты и обращают внимание.

Те же, кого принято называть «стрессоустойчивыми», на самом деле тоже переживают периоды подавленности и депрессии, однако вследствие неспособности разобраться и понять, или даже принять свои переживания, как бы отрицают хандру, мрачные периоды списывают на лень, либо «маскируют» депрессию болезнями внутренних органов - сердечно-сосудистой системы или желудочно-кишечного тракта. Самым же распространённым поводом для обращения за специализированной помощью у таких пациентов становятся жалобы на снижение работоспособности - они не замечают подавленности или тоски, но болезненно реагируют на трудности концентрации внимания, способность воспринимать тексты, планировать рабочее время и т.д. То есть, важнейшим нарушением для них становится изменение когнитивных функций (роли которых в развитии депрессии посвящена отдельная публикация).

Учесть все нюансы психического состояния для адекватного подбора схемы терапии способен только опытный врач, который внимательно изучит все данные о болезни, доболезненных особенностях, факторах начала заболевания.

Опыт пережитой депрессии почти всегда откладывает отпечаток в душе. Некоторые говорят, что стали мудрее, рассудительнее и бережнее относиться к себе и близким, научились избегать провоцирующих ситуаций. Другие отмечают, что обрели «философский», а по сути, пессимистический, саркастический или ироничный взгляд на прошлое и будущее. Так или иначе, мироощущение у большинства людей несколько меняется. По этому поводу к настоящему времени сформуловано несколько гипотез, которые мы рассмотрим в других статьях ...