Жить с болезнью: Психогенные заболевания - Путешествие в страну Ятрогению

Е. Красик

Термин "ятрогения" (от греческого слова "ятрос" — врач и "гения" — порождаю) буквально означает "врачом рожденные". Он традиционно долгое время отражал возможное неблагоприятное влияние слова или высказывания врача на пациента. Действительно, с древних времен известно, что словом можно лечить и ранить. Неосторожное слово, непродуманное высказывание врача или других медицинских служащих может вызвать тяжелые последствия. Вспоминаю пожилую женщину с тяжелой депрессией. Она обратилась к врачу с жалобами на головную боль. "Уж не рак ли головного мозга у меня?" — спросила она у него. Вместо выяснения локализации и характера боли, хотя бы банального измерения кровяного давления (как потом выяснилось, головные боли были связаны с развивающейся гипертонией), врач с апломбом заявил: "Все может быть!" Рекомендовал сделать рентгеновский снимок. Но сразу предупредил: "У нас сейчас нет пленок (такое часто было в Союзе), приходите через месяц-полтора, может быть, получим". Больная в ужасе представила последствия промедления, развилась депрессия.

"Главное — не навреди!"

Ранить словом, внушить болезни могут не только врачи, но и медицинские сестры (соррогения), младший медицинский персонал. В терапевтической клинике по поводу обострения заболевания щитовидной железы находился на лечении 30-летний мнительный мужчина. С целью купирования его сексуальной гиперактивности к молодым сотрудницам отделения, лечащий врач назначил ему препараты камфоры. Раздавая лекарства, медицинская сестра, шутя, сказала ему: "Плохи твои дела, у нас камфору назначают только тяжелым, чуть не умирающим сердечным больным". У больного "сразу" появились неприятные ощущения и боли в области сердца. Понадобились специальные исследования и массивная психотерапия, чтобы убедить больного, что "с сердцем у него нет проблем, и камфора была ему назначена с другой целью". Вред может принести не только само слово, но и интонация, с которой оно произнесено. Небрежная рекомендация: "Старайтесь перед сном ни о чем не думать" почти всегда дает противоположный эффект.

Однако, не только слово или интонация медицинского работника могут негативно воздействовать на пациента и на здорового человека. Из истории человечества известно, что "врачом рожденная" патология сопутствовала медицине с самых ее истоков. Древний медик, спасая раненого, перевязывал кровоточащую рану. Неумышленно наложенная тугая повязка нарушала кровообращение и вызывала гангрену. Но он хотел как лучше. Отец медицины Гиппократ (V век до н.э.) знал об этом. Не случайно основным принципом врачевания он провозгласил: "Главное — не навреди!"

Патологические состояния

Со временем сам термин и объем ятрогенной патологии изменились, расширились и начали приобретать новый смысл. К ятрогенным страданиям стали относить осложнения и патологические состояния, связанные с профилактическими мероприятиями, диагностикой и лечением больных. Этой проблеме посвящена многочисленная литература. Образно названа одна монография: "Путешествие в страну ятрогению, где врачи создают болезни". Наиболее полное определение современного понятия ятрогении дал замечательный русский хирург и психотерапевт С. Долецкий (1989 г.) Ятрогения — неумышленный и зачастую неизбежный вред, наносимый пациенту врачом вследствие общения с ним или воздействия на него, а также в результате бездействия медицинского персонала при профилактических, диагностических и лечебных мероприятиях.

Таким образом, ятрогения по существу часто является составной, а нередко, пока, к сожалению, чуть ли не обязательной частью клинической медицины (так же как, например, с возможностью травматизации связаны некоторые виды спорта, балет и т.д.). Опасаясь этого, врач зачастую оказывается в положении, когда он как бы обречен на возможную неожиданную вероятность возникновения ятрогении.

Квалификация ятрогений разнообразна, остановимся лишь на некоторых условно выделяемых группировках.

Личностное общение

Ятрогения общения встречается наиболее часто. В настоящее время к ней относят не только все неблагоприятные влияния личностного словесного контакта непосредственно с медицинскими работниками на профилактическом, диагностическом и лечебном этапах медицинской службы. Большое распространение ятрогения общения получила благодаря техническим средствам массовой информации: телевидению, радио, газетам. Научно-популярная медицинская литература ежедневно извергает на неискушенное в медицине население потоки нужной и, к сожалению, не так редко, не только не нужной, но даже недостоверной и вредной информации. Недавно я прочел в одной газете статью о наркоманиях. Ее автор вместо того, чтобы сосредоточить внимание читателей на опасности и пагубном воздействии наркотиков на здоровье, подробно и красочно описывает их эпизодический, бодрящий и эйфорический эффект. Мой многолетний врачебный опыт показывает, что во избежание ятрогений санитарная пропаганда на всех уровнях и во всех формах должна делать акцент не на распространение подобных медицинских знаний (ими должны обладать медики), а на необходимость прежде всего соблюдать здоровый образ жизни: прекратить саморазрушающее поведение, курение, пьянство, употребление наркотиков, переедание и т.п. Надо знать и соблюдать в и профилактические рекомендации современной медицины. Думаю, что и нам, медицинским работникам, не всегда следует отвечать на бесчисленные вопросы пациентов. Невольно на память приходит высказывание древних мудрецов: "Говори лишь о том, что должен знать твой собеседник", что, очевидно, можно отнести не только к медицине.

Неизбежный риск

Ятрогения воздействия. Любое воздействие на организм здорового или больного человека всегда несет ту или иную долю риска, возможности практически непредсказуемого осложнения или побочного действия. Это вызывает необходимость применения понятия ятрогении воздействия не только к больному, но и к здоровому населению. Оно прежде всего связано с проведением массовых прививок и вакцинаций (от детских и общих инфекций, туберкулеза, столбняка и проч.) Все они, кроме несомненно огромной пользы, могут в некоторых случаях дать местные или общие осложнения, в которых никто не виноват. Это, к сожалению, пока неизбежная обратная сторона медицины.

Научно-технический прогресс создает новые технологии, которые резко расширяют профилактические, диагностические и лечебные возможности медицины. Однако, новые, часто весьма сложные и даже опасные методы явились предпосылкой роста ятрогений. Например, манипуляционная ятрогения обусловлена обилием диагностических и лечебных воздействий, когда в кровеносные и лимфатические сосуды вводятся различные катетеры, зонды и миниатюрные микроприборы. Если это жизненно и клинически необходимо, то это оправдано, однако, к сожалению, часто больные и их родственники вынуждают врачей назначать "дополнительные исследования", игнорируя их возможную опасность и, главное, что в их случаях нет клинической необходимости. Диагностировать и эффективно лечить заболевания можно по другим клиническим признакам. Кстати, сами врачи при аналогичных заболеваниях проводят у себя значительно меньше внутрисосудистых исследований и эндоскопических пункций, чем их пациенты. Справедливости ради, отмечу, что у них, как ни печально, чаще обнаруживаются "запущенные заболевания".

Побочные эффекты

С лавинообразным ростом арсенала лекарственных средств увеличивается число и медикаментозных ятрогений. Даже революционный переворот в лечении инфекционных заболеваний с помощью антибиотиков или психических болезней психотропными препаратами сопровождается не так редко медикаментозными ятрогениями. Например, эффективная терапия острых галлюцинаторных бредовых переживаний у больных шизофренией требует назначения достаточно больших доз нейролептиков. В этих дозах они вызывают у больных не связанные непосредственно с лечебным действием различные побочные эффекты, которые в большинстве случаев можно успешно коррегировать другими лекарствами.

Есть риск возникновения и осложнений. Перед врачом стоит дилемма: эффективно помочь больному, снять болезненную, часто опасную для него и окружающих соматику, вызвав при этом почти неизбежную медикаментозную ятрогению, или ограничиться небольшими, но малоэффективными дозировками с меньшей вероятностью вызвать нежелательный побочный эффект и тем более трудно лечимые осложнения. Я знаю, что некоторые врачи во многих странах, в том числе и в США, и в Израиле, предпочитают второй вариант. С моей точки зрения, избегая медикаментозную ятрогению, они вступают на путь возможного создания ятрогении бездействия. Так обозначают "рожденную врачом" патологию, когда необходимая и возможная медицинская помощь была оказана не вовремя или не эффективным методом.

Размеры статьи не позволяют осветить все стороны истории вопроса, рассказать обо всех разновидностях ятрогений. Однако об одной из разновидностей умолчать нельзя. Речь идет о заболеваниях, вызываемых самими больными из-за нечетких общих врачебных рекомендаций типа: "Вам было бы полезно грязелечение и купание в Мертвом море или хорошо было бы для вас кварцевание". Эти благие пожелания индивидуально не уточняются, как часто следует проводить эти процедуры, какова индивидуальная доза и т.п. Пациенты на свой страх и риск все выполняют по максимальному уровню, "кварцуются" до ожогов. Вместо дозированного времени купаются в море часами ("ведь не на десять же минут я сюда приехала") или сидят в грязевых аппликациях, иногда вырывают в грязи ровики и сидят в них с завтрака до обеда. Результат — вместо лечебного эффекта сердечно-сосудистые декомпенсации, выраженные астении и другие осложнения. Я говорю о массовом рекламируемом самолечении, превращающем не только больных, но и здоровых людей в таблеткоманов.

Пугаться не надо

Новое осмысление старого термина ятрогении как риска во многих случаях нанесения вреда пациенту, не должно никого пугать, тем более вносить фатальный пессимизм. В подавляющем большинстве случаев это не вина медицины, а ее беда. Главная задача состоит в том, чтобы создать условия для снижения ятрогении. Для этого есть несколько путей. Конечно, необходимо совершенствование форм и методов охраны здоровья населения, улучшение деятельности всех уровней и повышение качества медицины. Однако многое зависит и от другой стороны — людей, обращающихся к медикам. В чем заключается, на мой взгляд, их активная жизненная позиция в сокращении ятрогений? Прежде всего, это не только знание современных видов ятрогений, но выполнение старого мудрого принципа: "Береженого — Бог бережет". Возможно реже становиться пациентами. Уменьшить по мере возможности поводы обращения к врачам. Для этого есть один путь — здоровый образ жизни.

Ятрогения — нанесение вреда пациенту словом и действием медиками в начале XXI века расценивается как одна из болезней цивилизации. Она обусловлена во многом научно-техническим прогрессом и приобретает характер эпидемии. Частота возникновения ятрогении ставит ее, по мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, в первые ряды самых грозных и опасных для человеческих страданий современности. Привлечение Вашего, глубокоуважаемый читатель, внимания к ятрогениям обусловлено стремлением снизить частоту их возникновения.

Евсей КРАСИК, профессор, д.м.н., Израиль

Впервые эта статья была опубликована в газете Нить Ариадны №5, 2006 г., размещена с любезного разрешения редакции.