Жить с болезнью: Расстройства пищевого поведения - В королевстве кривых зеркал

Рубенс «Три грации»

Конец света

Конец света… Думал о нем каждый - масс-медиа постарались.

Кто-то боялся, кто-то отмахивался, как от надоевшей мухи. У каждого свое. Каждый - это Вселенная.

Так вот, 21.12.2012 для улыбчивой, милой, доброй девочки Лены настал ее личный, «камерный» конец света. Не стало прекрасного человека. Мне сообщили об этом по телефону, и я плакала от боли. Это трагическое известие потрясло меня... Хотя Леночка не была моей подругой, но я всегда помнила о ней - мы с ней несколько лет назад лежали вместе в НЦПЗ РАМН (Научном Центре Психического Здоровья) на Каширке. Я уже шла на поправку, когда Леночка поступила в санаторное отделение. Увидев ее впервые, симпатичную девочку с доброй улыбкой (Леночке тогда было 26 лет), я подумала: «Что этот ребенок делает здесь?» Но когда вечером она сняла свой спортивный костюм, я остолбенела: ручки и ножки у нее были, как у узников Бухенвальда. Я была в шоке. В таких заведениях не принято спрашивать, какой диагноз у тех, кто находится рядом с вами, если только человек сам не захочет рассказать. Но я не выдержала: «Лена, что с тобой?!!»

Анорексия… Жила-была молодая, здоровая, добрая девочка. Но в один «прекрасный» день она решила, что слишком отошла от стандартов 90-60-90 и… перестала есть. (Как потом выяснилось, ее молодой человек сказал ей однажды, что у нее очень круглое лицо… Естественно, когда девушка довела себя до анорексии, этого друга как ветром сдуло.)

Я думаю, что во времена Рубенса, Леонардо да Винчи, Рафаэля никакой анорексии, как явления, не было. В те времена Женщиной восхищались независимо от ее форм, воспевали, добивались благосклонности. За честь Прекрасной Дамы сражались на дуэли. За один взгляд Любимой Женщины могли отдать жизнь. Помните, как в песне из фильма «Гардемарины»: «Русский взнос за счастье милых не кошелек, а голова?»

Но, что-то я отвлеклась…

До того момента, когда узнала о смерти Леночки, я не думала, что все так страшно. Настолько страшно… Я знала только, что организм истощается, уходят силы, человек ослабевает, часто падает, даже не выходя на улицу, ломает кости, ставшие хрупкими; что очень трудно вернуться в прежнее состояние, хотя ты уже этого сам отчаянно хочешь. Но я не знала, что от этого умирают…

Леночка при все этом еще и работала. У нее были друзья, подруги, ее многие любили. Она была полна планов - впереди Новый Год! Она так его ждала, готовила всем подарки… 21.12.2012 у нее открылось внутреннее кровотечение. Леночку привезли в соматическую больницу. Она потеряла много крови. Если бы не было анорексии, ее бы спасли.

Кстати, моя дочь, в те 5 месяцев, что я лежала в НЦПЗ, практически довела себя до такого же состояния. От нормальной стройной девочки остались кожа да кости, начались функциональные изменения, которые мы восстанавливали почти 9 месяцев. Дочка плакала и говорила, что больше она этого не сделает. Тогда ей было 15 лет. Сейчас ей 18. И она опять изводит себя диетами. Но я, как и раньше, не могу до нее «достучаться». Я – не авторитет для своей дочери. Может, у других родителей иные отношения с их отпрысками.

Я пишу это даже не для тех глупышек, которые изводят себя диетами, затыкают уши, когда близкие взывают к их разуму, умоляя прекратить это безумие. Я пишу все это для родителей, которых их дети в подобной ситуации считают врагами номер один; для Леночкиной мамы, которая винит себя в том, что не стало ее единственной любимой дочери.

Потеря близкого человека - тяжелое испытание. Даже верующие люди в такие моменты ропщут: «Господи, где ты?! Как ты допустил?!» Я сама потеряла маму, когда ей было 58 лет… 5 лет прошло с тех пор. До сих пор мама мне снится. Боль стала тише, но она никогда не пройдет. А потеря ребенка - это, наверное, самое страшное, что может случиться с человеком.

Леночка похоронена на Ваганьковском кладбище. Милые, дорогие мамочки, возьмите за руки своих девочек, которые вдруг перестали ЖРАТЬ!!! И приведите на могилу к этой прекрасной девушке! Может, это промоет им мозги. Пока не поздно… Ничего не поздно, пока человек жив… Пока жив…

Низкий поклон родителям Елены от тех, кто знал и любил их дочь!

Наталья Г.

АКТУАЛЬНОЕ ИНТЕРВЬЮ

В королевстве кривых зеркал

Это письмо заставило нас обратить внимание читателей на такое, к сожалению, нередкое явление в современной жизни, как нервная анорексия, когда естественное желание любого человека выглядеть привлекательно принимает абсурдные, уродливые формы. Пытаясь приблизиться к «идеальной» внешности, многие начинают ограничивать себя в еде, и некоторые из них (в основном, все-таки, девушки) уже не могут остановиться. О причинах, проявлениях и возможностях излечения такого нарушения пищевого поведения, мы беседуем с человеком, более 20 лет занимающимся этой проблемой, – врачом-психиатром, кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского Университета дружбы народов Брюхиным Андреем Евгеньевичем.

- Андрей Евгеньевич, давайте сначала определимся с терминологией. Что мы понимаем под анорескией?

- Слово «анорексия» означает отсутствие аппетита, что может быть симптомом разных соматических и психических заболеваний. Допустим, у человека грипп, интоксикация, онкологическое заболевание, в результате чего снижается аппетит. Это и будет называться анорексией. Термин «нервная анорексия» означает совсем другое - психическое заболевание или заболевание, относящееся к сфере психиатрии. В его основе лежит описанный в 1886 году итальянским психиатром Морзелли синдром дисморфофобии, когда человек чрезмерно обеспокоен и занят незначительным дефектом или особенностью своего тела. При нервной анорексии патологическое недовольство собственной внешностью вызывает, прежде всего, масса тела или пропорции (например, девушка считает, что у нее слишком большой живот или толстые щеки). Здесь важно подчеркнуть «патологическое», потому что речь не идет об обычном недовольстве при виде своего отражения в зеркале, присущем многим из нас. В случае болезни эти мысли занимают практически все время, они доминируют в сознании человека, в его поведении, настроении, поступках, принимая иногда форму сверхценных идей, носящих с точки зрения психиатрии явно патологический оттенок, так как никаким образом не корректируются. Бывает, что в основе нервной анорексии лежит бредовая идея. Например, у человека абсолютно нормальные пропорции тела, вес, симпатичная внешность, а он убежден, что у него выпирающий живот, толстые ноги и т.д. Нередко у таких пациентов встречаются так называемые идеи отношения: человек считает, что на него все обращают внимание, дело может доходить до галлюцинаций, когда люди «слышат» что о них говорят.

- Исходя из этого скажите, насколько связаны анорексия и шизофрения?

- Вопрос о связи нервной анорексии и шизофрении долгий и по настоящее время дискутабельный. В 50-60 годы прошлого века многие зарубежные и отечественные психиатры считали, что эти заболевания имеет очень близкое родство. Позже начали отходить от этого взгляда, понимая, что чаще речь идет не о симптоме шизофрении, а о чрезвычайной, эмоциональной насыщенности этого переживания и даже отдельных элементарных обманов восприятия в виде иллюзий или галлюцинаций. Но в 10 % случаев (а это немало), нервная анорексия является одним из симптомов шизофрении. Тогда она протекает несколько отлично от классической. Это, как я уже говорил, могут быть бредовые идеи физического недостатка, или нелепые, абсурдные идеи, близкие к ипохондрическим (ипохондрический синдром характеризуется преувеличенным вниманием к состоянию своего здоровья, необоснованным страхом за него) или являющиеся таковыми. Допустим, люди убеждены, что употребляя жирную пищу, они наносят вред головному мозгу, и это препятствует их мышлению, творчеству. Или, что из-за употребления некоторых продуктов, кожа у них становится жесткой и сухой, и т.п. Они начинают эти продукты исключать из рациона. И на каком-то этапе перед нами сидит человек, по физическому, да и по эмоциональному состоянию очень похожий на человека с истинной нервной анорексией. Однако там нет классического синдрома патологического недовольства собственной внешностью. Есть либо идеи физического, духовного, морального, эстетического самосовершенствования, либо ипохондрические….

- Что легче поддается лечению?

- Конечно, нервная анореския как самостоятельное заболевание лечится проще. Этот симптом при шизофрении, как правило, очень стойкий и наносящий непоправимый урон здоровью. Могут употребляться в огромных количествах лекарственные средства или проводиться такие «очищения» организма с помощью шлангов, зондов, что остается только удивляться резервам человеческого организма. Приведу примеры. Однажды к нам с просьбой о стационировании обратилась 27-летняя женщина. Мы вынуждены были ей отказать, посоветовав немедленно лечь в отделение интенсивной терапии, так как в ходе беседы выяснилось, что боясь появления отеков, и как следствие – прибавления в весе, женщина ежесуточно употребляла практически смертельную для человека дозу мочегонного препарата (и у нее ранее уже была клиническая смерть вследствие остановки сердца)! И делала она это в течение длительного времени! Дальнейшая судьба этой пациентки мне не известна. Другой пример с благополучным исходом. Пациентка считала, что пища в кишечнике застаивается, всасывается и жиры поступают сразу в разные части тела. Для очистки кишечника она вставляла шланг от душа в задний проход на большую глубину и включала до предела оба крана! Самым эффективным критерием «промыва» с ее точки зрения было появление пищи в пищеводе и возможность ее выплюнуть.

Но вернемся к истинной нервной анорексии. Несмотря на то, что она относится к группе пограничных психических расстройств, во всем мире признано, что смертность при этом заболевании является одной из самых высоких среди различных психических расстройств. В нашей стране четких данных о частоте летальных исходах пациентов с нервной анорексией нет. Почему не ведется статистика? Да потому что, как правило, пациенты погибают не в психиатрических больницах. В Москве, к примеру, это может случиться отделениях соматопсихиатрических многопрофильных больниц. Большинство же пациентов умирают в соматических отделениях или отделениях реанимации. И психиатрический диагноз при этом не выставляется. Указывается заболевание, являющееся непосредственной причиной смерти пациента: гасртоэнтерологическая патология или острая сердечно-сосудистая недостаточность, истощение или тотальное снижение функции гипофиза. Нервная анорексия, собственно, вызвавшая эти физиологические нарушения, звучать не будет, в то время как в других странах этот диагноз фиксируется как причина летального исхода. Поэтому там возможна и статистика, говорящая о 5-7% летального исхода от числа всех пациентов с нарушением пищевого поведения. Лет 10-15 назад доходило до 10-15%. Это огромные цифры, учитывая, что в основном это все же болезнь людей молодого возраста.

- В чем причина такой высокой смертности?

- Разные причины. С одной стороны, люди часто обращаются, когда уже слишком поздно. С другой стороны, многие врачи-соматологи (а зачастую именно к ним, а не к психиатрам, с жалобами на различные функциональные нарушения обращаются в первую очередь больные нервной анорексией) - терапевты, гинекологи, эндокринологи не обладают должными знаниями по поводу этой патологии. И, к сожалению, врачи-соматологии не всегда уделяют внимание психическому состоянию пациента. А ведь перед ними не желудок сидит, и не сердце, и не аорта - перед ними сидит человек целиком. Раньше нередко соматологи в случае нервной анорексии не рекомендовали пациентам обращаться к психиатру! Им казалось, что вот сейчас они назначат человеку диету, он начнет есть и поправится. А спустя время обнаруживается: а диета-то вся – в мусорном пакете! Правда, последние 10 лет, надо отдать должное, все-таки взаимодействие между соматологами и психиатрами налаживается. Поэтому сейчас если, допустим, пациентки первично обращаются к гинекологам, те все-таки нередко говорят о том, что основная причина нарушения менструальной функции - психическая патология, и направляют к психотерапевту… Одной из причин высоких показателей летальности при нервной анорексии в нашей стране я считаю отсутствие специализированного центра по лечению нарушений пищевого поведения. В большинстве зарубежных стран работает не один, а множество таких центров. У нас - нет. Пациентки попадают в разные медицинские учреждения в довольно тяжелом состоянии. Еще одну причину высокой летальности я вижу в сложности взаимодействия психиатрической службы и соматических больниц, в том числе отделений реанимации и интенсивной терапии. Ведь что получается? Если у больной, находящейся в психиатрической больнице, ухудшится физическое состояние, и ей потребуется круглосуточное наблюдение кардиологами, реаниматологами, постоянные анализы и т.д., она переводится в отделение интенсивной терапии, реанимации, гастроэнтерологии, кардиологии. Значительно сложнее ситуация с первичным стационированием пациента с тяжелым проявлением нервной анорексии. Бригада реаниматологов «Скорой помощи», приехав к такому пациенту, может посоветовать родственникам обратиться к психиатру. Приезжает психиатр и видя, что перед ним пациентка с нервной анорексией, но она в тяжелейшем физическом состоянии, принимает решение о госпитализации в соматопсихиатрическое отделение многопрофильной больницы. Но далеко не во всех регионах России такие отделения есть. Недавно к нам приезжали коллеги из Белоруссии, и они рассказали, что Министерством здравоохранения республики Беларусь было принято решение на базе республиканской психиатрической больницы открыть отделение для лечения больных нервной анорексией. Это конструктивное решение.

- Да, конечно, специализированный центр просто необходим.

- Его создание - дело непростое и организационно, и финансово. Во-первых, для лечения таких пациентов необходим широкий круг специалистов разных направлений под руководством психиатра. Как минимум - кардиолог, гастроэнтеролог, гинеколог, терапевт, психолог, психотерапевт, диетолог, специалист по лечебной физкультуре. Во-вторых, лечение пациентов с нарушением пищевого поведения довольно затратно. Если анорексия развивалась 5-6 и более лет, и долгие годы пациенты находятся в состоянии истощения, то быстро организм не сможет придти в норму при всем комплексном лечении. Выведение из угрожающего жизни тяжелого соматического состояния занимает полтора-два месяца. Нервная анорексия - заболевание, склонное к длительному течению с рецидивами. Поэтому после больницы совершенно необходимо продолжение лечения амбулаторно. Нередко годами. Вот основная группа проблем, с которыми мы сталкиваемся.

- Я читала, что люди с нервной анорексией упорно отрицают свою болезнь, и, соответственно, их очень трудно убедить начать лечение.

- Не только начать, но и продолжить. Специалисты, работающие в психиатрии знают, что очень часто пациент стационируется без критического отношения к своему состоянию. Однако после определенного периода психотические расстройства проходят, и человек начинает правильно оценивать ситуацию. При нервной анорексии понимание, что это – болезнь, может придти лишь спустя месяцы. И люди, которые обратились в больницу за помощью, борются с врачами, персоналом и всеми остальными, борются с попытками улучшить их питание, увеличить массу тела, спасти от неблагоприятного развития заболевания. На следующий же день по выходе из состояния тяжелейшего истощения, едва только им стало полегче, они начинают отказываться от еды, мотивируя тем, что не желают превращаться в «толстую откормленную свинью», и требуют выписки. Недостаточно назначить какой-то препарат и на этом успокоиться. Не получится. Даже получая лекарственную терапию, пациенты все равно будут выбрасывать пищу, протестовать, бунтовать. Конечно, здесь не обойтись без мощной работы психолого-психиатрической службы – нужно убеждать, говорить, показывать…

- Андрей Евгеньевич, считается, что сейчас нервная анорексия становится гораздо более частым явлением, чем, допустим, полвека назад. С чем, на Ваш взгляд, это связано?

- О «взрыве» этого заболевания начали говорить с 60-х годов прошлого века. Тогда мода на женщин «в теле» сменилась модой на худышек. По всему миру прогремело имя худенькой большеглазой супермодели Твигги. Миллионы женщин, подражая, стали изводить себя диетами. Появился даже такой термин - «синдром Твигги». Стали известны имена публичных людей с этим заболеванием. Например, в 80-е годы мы услышали о том, что принцесса Диана страдает нервной булимией, которой предшествовали проявления анорексии…. Да, конечно, число людей с нарушением пищевого поведения увеличилось. С чем это связано? Со многими причинами. Прежде всего, как считается, с женской эмансипацией. Со второй половины 20 века социальная роль женщин меняется, становясь более заметной и активной. Это повлекло за собой изменение требований к внешности. Появились довольно жесткие стандарты. Мы часто можем видеть объявления о приеме на работу – не в модельное агентство, а на должность секретаря, менеджера и т.п., - в которых четко описаны параметры возможных кандидаток. И конечно, нельзя сбрасывать со счетов навязанный модой и средствами массовой информации определенный культ худобы.

- Основной контингент ваших пациентов – молодые девушки?

- В основном, да. Но нервной анорексией страдают и дети до 12 лет, под влиянием все тех же средств массовой информации, либо отреагировав таким образом на какое-нибудь критическое замечание ровесников по поводу своей внешности. Девочки пытаются ограничивать себя в еде, худеют, задерживается эндокринное и соматическое развитие, прекращается рост, идет задержка установления женских функций. Как правило, все-таки в детском возрасте это явление проходяще, оно не становится хроническим. Но есть часть пациентов, у которых это получает дальнейшее развитие. Подавляющее большинство пациентов – подросткового и юношеского возраста, когда выстраивается самооценка, отмечается максимальная рефлексия. Подросткам чрезвычайно важно мнение о них окружающих. Бывает, обращаются и молодые женщины в возрасте 30 лет. И тогда важно выяснить, продолжается ли у них эта проблема с подросткового возраста, либо возникла сейчас. Если сейчас, то как правило этому предшествует какая-то психотравмирующая ситуация. Встречаются и пациентки немолодого возраста? К сожалению, это самая большая группа риска по смертности. Организм длительное время находится в состоянии физического стресса. Соответственно, органы изнашиваются, функции нарушаются. У них похудание, фактически даже меньшее, чем у молодых девушек, вызывает очень тяжелое состояние вплоть до летального исхода. Однажды к нам в больницу поступила женщина 46 лет, которая всегда предвзято относилась к своей внешности, но в 43 года она узнала об измене мужа. Причину увидела в том, что располнела. Обрекла себя на жесточайшую диету. В больницу ее привезли сотрудники поликлиники, в которой она работала, правда, не врачом. К сожалению, она скончалась буквально на следующий день в связи с тромбоболией легочной артерии. Для таких пациентов вообще очень типично сгущение крови, нарушение гемодинамики. Странно, что человек, работая в московском медицинском учреждении, три года находился в состоянии истощения, и ничего не предпринималось для лечения!..

- А пациенты-мужчины встречаются?

- Раньше считалось, что соотношение мужчин и женщин, страдающих нервной анорексией – 1 к 10. Потом говорилось о том, что количество мужчин несколько возросло – 1 к 9. В 70-80 годы прошлого века мужская нервная анорексия всегда считалась признаком какого-то другого психического заболевания, чаще всего эндогенного. И на тот период, наверное, так оно и было. Я за свою психиатрическую деятельность в этой сфере видел не больше 45-50 мужчин с нарушением пищевого поведения, которое у них, действительно, было проявление эндогенного заболевания, обычно не тяжелого. К примеру, я помню 17-летнего молодого человека, который занимался биатлоном. Он хорошо бегал на лыжах, но не очень хорошо стрелял. И как-то тренер во время тренировки в шутку заметил: «Наверное, тебе щеки мешают!» У парня появилась идея о том, что у него большие щеки, которые мешают ему заниматься биатлоном. И он стал худеть, чтобы их уменьшить. А потом это перешло в идею, что у него весь организм плохо устроен… Но вот в последнее десятилетие все больше появляется мужчин с истинной нервной анорексией и булимией. Было несколько пациентов с гомсексуальной ориентацией. Поражало то, что все проявления их болезни были абсолютно идентичны проявлениям у женщин: те же слова, интонации, причины. И все-таки нервные анорексия и булимия - это преимущественно женские заболевания.

- Андрей Евгеньевич, где та грань, когда родители должны понять, что разумное ограничение себя в еде их ребенком переходит в болезнь?

- Я думаю, подсказать может сама ситуация с пищевым поведением. Если раньше человек всегда садился за стол вместе с семьей, то теперь категорически отказывается, желая принимать пищу исключительно в своей комнате и, допустим, только такие-то продукты. Все-таки родителей это должно насторожить. Потрясает то, что почти 90% пациентов с нарушением пищевого поведения при всем желании похудеть не советуются ни с диетологами, ни с тренерами фитнес-клубов, ни со спортивными врачами. Почему? Да потому что, по их мнению, коррекция веса находится в их руках: я сам смогу. Поэтому когда родные заметили изменения в пищевом поведении, и пока все не перешло в тяжелое расстройство, они должны проявить внимание, поговорить с ребенком, предложить посоветоваться, например, с диетологом. На этом этапе еще можно как-то переубеждать. В дальнейшем все попытки указать на излишнюю худобу будут вызывать лишь удовлетворение: «Вот какой я молодец! Я похудел, они все мне завидуют!»

Другим явным признаком заболевания является то, что девушки или молодые люди начинают увлекаться приготовлением еды, чего раньше не было. При этом сами ничего не едят. Кормят членов семьи, постоянно спрашивая, вкусно ли, и предлагая добавку. Младшие братья и сестры таких пациентов всегда будут ими накормлены и перекормлены – им будет, к примеру, запрещен просмотр мультфильмов, пока они не съедят полторы порции. Как правило, младшие дети в таких семьях полные. В основе такого поведения пациентов лежит квазиудовлетворение (квази – мнимый, ненастоящий) потребностей. Ведь потребность в еде очень сильна. Но они запрещают себе есть и «наедаются» взглядом, запахом, видом приема пищи другими людьми. При этом испытывают чувство превосходства: «Я-то могу не есть, а они вот едят. Я сильнее, лучше!»

Психологом нашей кафедры на эту тему было проведено интересное исследование под названием «Прерванное действие». Пациентам давали задание лепить торт из пластилина и начинали тестировать, показывая картинки и задавая различные вопросы, далекие от пищевой тематики. Девушки общались с психологом, не прерывая работу над лепкой торта. Затем им предлагались некие задания, ради выполнения которых они должны были отложить в сторону свои поделки, после чего психолог объявлял встречу законченной. На что пациентки реагировали с волнением, восклицая примерно следующее: «Нет, подождите! Я должна долепить торт, ведь он еще не украшен розочками!» Это говорит о том, что потребность в пище – сильнейшая биологическая потребность, и именно голод искажает все поведение человека. Из-за этого ненасыщаемого голода пациентки кормят других, с удовольствием ходят в продуктовые магазины – делают покупки к семейному столу или просто рассматривают продукты.

- Андрей Евгеньевич, уже не в первый раз вы упоминаете булимию, хотя изначально мы говорим об анорексии. Эти нарушения пищевого поведения так плотно между собой связаны?

- Это большая тема. По сути, у 90 % пациентов с нервной булимией (характеризуется резким усилением аппетита, наступающим обычно в виде приступа и сопровождающееся чувством мучительного голода, общей слабостью, болями в подложечной области; страдающие булимией часто прибегают к активному контролю веса с помощью вызывания рвоты или использования слабительных средств) ранее наблюдалась нервная анорексия. И только в 10% случаев психологическим мотивом расстройства пищевого поведения в виде булимии является не недовольство собой, а иные психотравмирующие ситуации, как правило, хронические, на фоне которых появляется повышенный аппетит - «заедание» проблем, тревог и удовлетворение этого «волчьего» голода. За этим следует прибавка веса, затем – недовольство собой и дальше, как следствие, развивается анорексия. Поэтому мы считаем эти заболевания очень близкими, по сути вытекающими одно из другого. Но есть некоторая разница: допустим, при нервной булимии значительно чаще распространенность алкоголизма, токсикомании, наркомании, а также аффективных, депрессивных, маниакальных расстройств. И личности, склонной к нервной булимии, обычно присущи иные черты характера, нежели той, что страдает нервной анорексией.

- То есть можно выделить какие-то общие черты личности, характерные большинству пациентов с этими заболеваниями?

- Думаю, можно. Любой из нас хочет выглядеть привлекательно. Периодически мы можем идти на определенные ограничения в еде. Но мы не будем на этом «застревать», потому что жизнь богата, и на различные ее проявления обращаются наши внимание, сознание, эмоции. Девочки же с нервной анорексией отличаются большим упорством, упрямством, перфекционизмом. Это хорошие качества, когда дело касается учебы, спорта, работы. Но, как правило, такие люди не очень гибкие, им нелегко общаться в коллективе. Как только речь заходит о неформальных интересах или человеческих отношениях, они часто оказываются психологически ущемленными. И начинают думать: «Почему у какой-то троечницы столько поклонников?! А меня все учителя хвалят, на олимпиадах первые места занимаю, а парня и друзей нет?! Наверное, это из-за моей физической непривлекательности». И вот тогда все их упорство, целеустремленность, направленные ранее на достижения в учебе, спорте и т.п., переносятся на достижения во внешнем облике. А дальше наступает катастрофа. Ведь почему пациентки изо всех сил сопротивляются лечению? Они не видят себя худыми! Они смотрят в зеркало, измеряют свои параметры и твердят: «Я толстая!» То есть вследствие таких эмоционально выраженных идей похудения, значимых для самооценки, нарушается правильное восприятие собственного тела.

- Получается как бы эффект кривого зеркала?

- Конечно. Некоторые пациентки лишь спустя месяц лечения начинают понимать, как выглядят на самом деле. «Какой кошмар! – говорят они. - А мне-то казалось, что я толстая». При этом у нее вес был 28 кг!

Возвращаясь к чертам личности, надо отметить, что есть и другая группа пациенток - с преобладанием демонстративных черт характера, привыкшие быть в центре внимании, натуры эмоционально, психологически хрупкие, ранимые. Для таких какое-нибудь неосторожно брошенное замечание по поводу их внешности, которое другой просто мимо ушей пропустит, может стать катастрофичным. У них часто развивается потом булимия. Потому что в отличие от первой группы они не могут долго выдерживать исключительно ограничительное поведение. Они объедаются, потом кричат: «Ах! Все сорвалось!» И у них очень быстро развивается очищающее поведение – вызов рвоты, прием слабительных препаратов.

- А можно сказать что-то общее о семьях, из которых выходят ваши пациенты?

- Вообще, конечно, корни нервной анорексии и булимии уходят в раннее детство и воспитание. Вот мы говорим о том, что заболевания развиваются у людей с определенным характером. Вопрос: почему так сформировался характер? Почему такая ранимая и внушаемая личность? Почему такая неуверенность в себе, такая сильная тревожность? И по данным многих специалистов, изучающих эту проблему, в таких семьях мамы очень часто оказываются доминирующими, жесткими лидерами, требующими исполнительности, не дающими детям ни в раннем детстве, ни позже никакой самостоятельности, плотно их опекающими, вмешивающимися в любое проявление их детской или подростковой жизни. Поэтому период нормальной сепарации - разделения жизни матери и ребенка - протекает очень тяжело.

- Как складываются отношения с близкими, когда человек уже заболел?

- Если говорить о родительских семьях, то от мам (папы намного реже приходят к врачу) мы часто слышим фразу: «Я не узнаю свою дочь!» Если раньше это была идеальная послушная девочка, которая во всем с мамой советовалась, то с проявлением болезни появляются очень сильные протестные реакции - грубость, плаксивость, во всем противоречие. Если говорить о собственных семьях пациентов или о близких отношениях с представителями противоположного пола, то чаще всего они разрушаются. Представьте себе влюбленную девушку с нервной анорексией. Все ее мысли направлены на то, как она выглядит, не поправилась ли. Она не пойдет со своим молодым человеком ни в компанию («У меня еще недостаточно плоский живот»), ни в кафе – там же надо есть (а если и пойдет, то закажет себе только воду). Такая девушка очень обидчива. Любое замечание со стороны молодого человека может дать стрессовую реакцию, которая усиливает проявление болезни. К тому же эта болезнь чрезвычайно сужает круг интересов (как говорил удав в мультфильме «38 попугаев»: «У меня одна мысль, и я ее думаю»). Многие пациентки после лечения говорят о предшествующей жизни: «Боже мой, это потерянные годы!»

Большая проблемы для многих пациенток в существенном снижении возможности забеременеть, так как болезни обычно сопутствует аменорея (отсутствие менструального цикла). И, тем не менее, случается, что они беременеют. И тут мы наблюдаем искажение инстинкта материнства и продолжения рода. Растет живот – «это же кошмар!» Некоторые пациентки решают родить, а уж потом снова «приводить себя в форму», другие продолжает худеть, вызывая рвоту, используя слабительные и мочегонные средства, совершенно не заботясь о том, какой будет ребенок. Иной раз спрашиваешь, сколько женщина прибавила в весе за беременность, и выясняется, что либо не прибавила, либо еще больше похудела! Конечно, браки у наших больных часто распадаются. Обычно при первом поступлении к нам пациенток их мужья еще лелеют надежду, что все придет в норму. Но когда после выписки супруг видит, что жена на еду все равно смотрит безумными глазами, то… Очень много разводов по инициативе мужей.

- Андрей Евгеньевич, из нашего разговора складывается впечатление, что для людей, страдающих нервной анорексией или булимией, практически нет выхода…

- Нет, конечно, все далеко не так, наши пациентки и излечиваются, и к нормальной жизни возвращаются, и семьи создают, просто мне хотелось предостеречь, рассказать о наиболее тяжелых и опасных моментах... Сейчас примерно 70- 80% пациенток не стационируются вообще. Даже если у девушки низкий вес, но при этом есть критическое отношение к болезни и она хочет лечиться, к тому же если мама - адекватный человек, правильно понимает ситуацию, действует конструктивно, то мы проводим лечение амбулаторно. Вопрос в том, куда обращаться людям с такими проблемами? Повторюсь, никакого специализированного центра или отделения для этого в нашей стране нет, за исключением двух частных, соответственно, платных клиник, которые находятся в Подмосковье.

- А как же отделение в 14-той психиатрической больнице, в котором мы с вами, собственно, и беседуем, и которое известно, как единственное в Москве, специализирующееся на лечении нервной анорексии?

- Это обычное общепсихиатрическое отделение, где лечатся женщины с разной психической патологией. Но часть коек или палат мы отводим пациенткам с нарушением пищевого поведения. На базе отделения работает кафедра, которая с 1968-го года занимается нарушениями пищевого поведения. Поэтому администрация больницы, врачи хорошо знакомы с этой проблемой - они вовремя увидят, оценят, поймут... И, конечно, медицинский персонал – важнейшее условие успеха – компетентен в помощи таким пациентам. Наши медицинские сестры и санитарки знают, как наблюдать за приемом пищи, за тем, чтобы эта пища не выбрасывалась. Они знают, что человеку, который начинает приходить в себя после истощения, ни в коем случае нельзя говорить: «Ну, слава Богу, ты хоть немного поправился!», они знают, что эта похвала может лишь повернуть ситуацию вспять. Есть у нас и квалифицированные психологи. В больнице за последнее десятилетие создана неплохая психотерапевтическая служба, поэтому пациентки с нарушением пищевого поведения часто посещают групповые занятии, в том числе, арттерапевтическиеи т.д. Есть у нас и врач по лечебной физкультуре, имеющий психиатрическое образование. Есть ли в Москве еще какие-то лечебные учреждения, куда обращаются пациентки? Есть. Те, у кого самочувствие не очень тяжелое, лечатся в клинике неврозов (но это тоже клиническая база кафедры, где работают наши выпускники и где мы консультируем). Там условия с точки зрения психотравматичности, конечно, лучше. Могут пациентки находиться и в других психиатрических больницах. Большая часть обращается в Институт питания РАМН на Каширке, в котором работают и психиатры, и психотерапевты, и диетологи. Наша кафедра с ними тоже тесно взаимодействует.

- Скажите, а в чем вы видите профилактику этого недуга?

- Во-первых, это все-таки воспитание в духе того, что каждая личность – индивидуум, каждый человек дорог своей неповторимостью. В общем, банальные вещи, но так оно и есть. Во-вторых, родители, у которых возникают проблемы во взаимоотношениях с детьми, должны иметь возможность обратиться к специалисту. Третье, как врач-психиатр я, конечно, радуюсь законам, введенным в отношении моделей в Израиле, Бразилии, Италии, Испании и запрещающим слишком худым девушкам участвовать в показах модных коллекций одежды и сниматься в рекламе. Я думаю, действительно должны быть ограничения и в модельном бизнесе, и какая-то самоцензура представителей масс-медиа. Что касается педагогов, то ясно: человек, позволяющий себе высказывать грубые, унизительные для подростка вещи, не должен работать в школе. Это первичная профилактика. А вторичная - создание центров, занимающихся нарушением пищевого поведения. Еще в контексте профилактики хотелось бы поговорить о ситуации с психологами. У нас есть закон об оказании психиатрической помощи, но нет федерального закона о психологической помощи, в котором были бы отражены компетенция, обязанности и ответственность психологов. Людям непонятно: психолог - это кто? Медицинский работник, с которого надо спрашивать как с медика, или это гуманитарный специалист? А как тогда с него спрашивать? Я считаю, что мы, не уделяя должного внимания этому вопросу, создаем большие проблемы. Спрашиваешь пациентку: «Вы обращались к психологу в школе? Нет? Почему?» «Школьный психолог проводит только какие-то непонятные тестирования, ничего не объясняя. Я к нему не хочу обращаться». А ведь это и есть первичная профилактика! Совершенно ясно, что должно быть лицензирование психологов, и это должен быть не просто психолог, а клинический, медицинский психолог - как во всем мире.

Беседу вела Ольга Борисова

Наша справка

Впервые нервную анорексию описал R. Morton в 1689 г. под названием «нервная чахотка», хотя упоминание об этой патологии встречалось и раньше. В частности, в трудах Авиценны от 1155 г. можно найти описание психического состояния юноши, весьма напоминающего клинику нервной анорексии [Shafii M., 1972]. Однако начало интенсивного изучения этого заболевания связано с работами W. Gull (1868), Ch. Lasegue (1873), которые почти одновременно и независимо друг от друга опубликовали статьи о нервной анорексии. W. Gull предложил термин «нервная анорексия» Во французской литературе чаще используется термин Ch. Lasegue «anorexie mentale», в немецкой — «pubertatsmagersucht». В России одна из первых публикаций на эту тему принадлежит А. А. Киселю. В 1894 г. он описал нервную анорексию истерического генеза у 11-летней девочки (в том же году работа была опубликована во французской печати). Особый интерес к нервной анорексии возник в последние десятилетия, что обусловлено ее все большим распространением. По мнению J. Payne (1969), «60-е годы стали настоящим бумом для больных этого рода». На увеличение числа страдающих нервной анорексией указывает также Н. Bruch (1965, 1980), отмечая, что если с 1942 по 1954 г. в Институт психиатрии штата Нью-Йорк было госпитализировано всего 6 человек, то в последующие 5 лет эта цифра удвоилась, а с 1960 по 1964 г. было госпитализировано уже 25 больных. «Аноректический взрыв в популяции» W. Baeyer (1965) прямо или косвенно связывает с «эмансипацией женщин», включением их в производственную деятельность и широкую сферу общения. Он, как и Н. Bruch (1965), считает, что нервная анорексия принадлежит к кругу заболеваний, «характерных для определенного века, определенного культурного уровня». Отмечая, что каждая эпоха предъявляет свои требования к нервной системе человека, W. Baeyer (1965) относит нервную анорексию к заболеваниям нашего времени, «болезням века». М. Pelanz (1965), A. Wolf (1973) считают, что нервная анорексия «-связана с пубертатными кризами, характерными только для лиц с высоким культурным уровнем».

Беседу вела

Ольга Борисова

Статья опубликована в газете «Нить Ариадны» №2 (81), 2013 г., публикуется с любезного разрешения редакции газеты.