Жить с болезнью: Суицидальное поведение - И все-таки - жить

И все-таки - жить

А.И. Куинджи. Радуга. 1900-1905 гг.

И вновь мы возвращаемся к теме добровольного ухода из жизни – теме болезненной и, как правильно заметил наш сегодняшний собеседник, очень личной, интимной. Возвращаемся в момент острого внимания к ней СМИ, в том числе телевидения, когда по различным каналам транслируются программы, посвященные таким чудовищным явлениям, как выложенные в Интернет видеоролики с записью самоубийств или появление многочисленных сайтов с пошаговыми инструкциями, как именно можно лишить себя жизни. Что происходит? Как получилось, что смерть стала игрой, а игра – смертью? Об этом, а также о многих других аспектах этой сложной и деликатной темы мы беседуем с психиатром-психотерапевтом отделения амбулаторной психолого-психиатрической помощи при кризисных состояниях филиала ПКБ №1 им Н.А. Алексеева ”ПНД №13” Тимуром Иршадовичем Еналиевым.

 

-Тимур Иршадович, расскажите, пожалуйста, о вашем отделении. Как оно функционирует, какие задачи решает?

– Наше небольшое, состоящее из трех кабинетов, отделение официально существует в ПНД с 1 марта 2012 года, хотя фактически суицидологическая служба в диспансере начала работать несколько раньше. Главная наша задача: помогать людям, попавшим в кризисное состояние, где основным мотивом, объединяющим разные, непохожие друг на друга случаи, является нежелание жить. Это вопрос достаточно интимный, тонкий, он не укладывается исключительно в психиатрию и психологию.

Из-за того, что наша служба развернута в рамках психоневрологического диспансера, она имеет ряд существенных особенностей. Начнем с проблем. Люди боятся стигматизации, социального клейма «психически больной». Одно дело, когда у человека возникло депрессивное состояние, и он сам ищет помощи, но совсем другое, если его направили после суицидальной попытки «добровольно-принудительно». Человеку не закроют больничный лист прежде, чем он не проконсультируется в ПНД по месту жительства – такая ситуация сама по себе уже – препон для установления доверия, основы любой психотерапевтической помощи. И люди в этом случае всячески пытаются избежать визита сюда, а придя, «закрываются» и не могут быть откровенными со специалистом, даже если тот (как, например, я принципиально делаю) работает без белого халата, пытается установить естественный комплаенс (в медицине под комплаенсом подразумевается создание врачом условий для осознанного, добровольного выполнения пациентом его рекомендаций), работать с ними на равных, что имеет, принципиальное значение в данной области. Вообще, в нашем обществе и по сей день живы заблуждения относительно того, что если у человека возникло кризисное состояние, а уж тем более, если была реализована попытка суицида, то это стигма на всю жизнь, это учет в ПНД, это – «прощай, хорошая работа», это – осуждение социума и последующая десоциализация. Так вот, этого нет. Это неприемлемо. Работа должна выстраиваться исключительно на добровольном взаимодействии врача и пациента.

Положительной же особенностью диспансерной помощи можно однозначно считать то, что в первичном амбулаторном звене, мы нередко выявляем у пациентов антивитальные настроения даже, когда прямо об этом не сообщается, и особенно часто у людей молодого возраста, которые приходят иногда просто с психологическим запросом «найти себя в этой жизни»… Поясню. Никакой таблички на двери, говорящей о том, что здесь работают суицидологи, не висит – мы позиционируем себя, как отделение кризисных состояний, помогающее людям разобраться в жизненных проблемах и психологических состояниях, которые кажутся им трудноразрешимыми или неразрешимыми, когда и приходит на ум лишь один вариант…Но в ходе бесед, строящихся на доверии, нередко выявляются и суицидальные попытки в анамнезе, и суицидальные намерения, и в целом эта тематика звучит достаточно часто.

В целом, надо исходить из такой позиции, что подавляющее большинство пациентов, которые обращаются к психологам, психиатрам, психотерапевтам, имеют радикал, направленный против себя, в той или иной степени выраженности, порой в пассивной или активной фазе. Даже когда человек прямо не говорит о суициде, избегает данной темы, или вовсе отрицает наличие у себя подобных мыслей, если чувствует, что интерес со стороны врача к проблеме жизни и смерти формален.

– Понимаю, что служба работает не так давно, но вы, наверное, уже можете оценить результативность своей работы?

– Пока можно говорить только о хорошей динамике. Многих удалось «перенастроить», показать пути выхода, вернуть веру в себя.

– Схемы, пути вывода каждого отдельно взятого человека из кризисной ситуации индивидуальны? Они рождаются спонтанно?

– Индивидуальны – да, но отнюдь не спонтанны. Первоначально проходит колоссальная работа по диагностике: это тщательный сбор анамнеза, это клиническое восприятие проблемы, психологическое, социальное, философское… И спонтанности здесь не должно быть никакой, иначе можно ошибиться и недооценить или вовсе пропустить проблему…

Очень важно сначала понять первопричину этого стремления к саморазрушению. Толчком может послужить и какой-то экзистенциальный кризис, утраченная самоидентификация и психогенный стресс – проблемы в семье, на работе. В этом случае я работаю большей частью психотерапевтически, оказываю психологическую поддержку. Если выясняется, что проблема лежит в структуре уже сформированного психиатрического заболевания, то на помощь к психотерапии приходит и фармакотерапия. Но обязательно – и то, и другое, то есть просто назначить «таблетку» и отпустить пациента нельзя. Если же суицидальное поведение является следствием деструктивного образа жизни – алкоголизма, наркотической зависимости, то это уже совсем иной подход. Специфика работы такова, что мы должны уметь все эти первопричины дифференцировать. Поэтому нам необходимо работать сообща: и психиатрам, и психотерапевтам, и психологам, и психиатрам-наркологам, и социологам.

– Скажите, а к интуиции прислушиваетесь в выборе подхода к пациенту, или опираетесь исключительно на клинические данные?

– Мне сложно отделить одно от другого. В профессиональном спектре очень важно клиническое восприятие. Но не буду лукавить, присутствуют и интуитивные моменты. Ведь существуют данные, что усваивается лишь 7 % вербальной информации, а 93% информации об этом мире достраивается нашим восприятием. Пациенты, кстати, тоже оценивают врачей: обладают ли те потенциалом, чтобы помочь им.

– Тимур Иршадович, сейчас, мне кажется, как никогда остро стоит проблема подросткового суицида. Не секрет, что интернет завален сайтами, ориентированными, в основном, на эту возрастную категорию, которые подталкивают человека к самоубийству. Откуда это и почему вдруг принимает такие размеры?

– Действительно, существуют и сайты, и различные субкультуры с суицидальной подоплекой. И, когда молодежь, попавшая под их влияние, «находит себя», выясняется, что это, как правило, реакция замещения, попытка заполнить некую пустоту, от которой, к сожалению, не спасает ни школа, ни институт (где, может быть, и работают психологи, но этих подростков не всегда «слышат» и «видят»), ни даже семья, особенно, если в ней пьющие родители. Почвой для «культа саморазрушения» также является и недостаточное развитие альтернативных позитивных ресурсов в интернете.

Сеть, как информационное пространство, лишенное каких-либо рамок, постоянно расширяющееся, словно отдельная вселенная, имеет, безусловно, плюсы, но имеет и минусы, к которым относятся как раз ее поточность и равнозначность. Помимо этого, все более лидирующие позиции в феномене зависимости вообще занимает кибераддикция (психологическая зависимость от компьютерных игр и социальных сетей). Компьютерные игры, всевозможные «бродилки-убивалки» растормаживают определенные инстинкты, а конкретно – агрессию, в которой у человека существует внутренняя, реликтовая потребность, но законы современного мира требуют ее сублимации. И молодой человек попадает в некую реальность, я называю ее симулякр (от лат. simulo, «делать вид, притворяться» — «копия», не имеющая оригинала в действительности), в которой он чувствует себя комфортней, уверенней, потому что он управляет этой реальностью. (В настоящей жизни иные законы и иная ответственность, с которыми он не всегда справляется или не справляется вовсе). И поэтому все, что исходит из интернета, воспринимается вчерашним ребенком, как руководство по контролю собственной жизни, где знание равнозначно и тускло, эмоции выражаются примитивными символами, но можно управлять мирами…в игре. Он бессознательно следует определенным шаблонам, которые могли установить и люди не вполне адекватные. Я сейчас имею в виду организаторов интернет-сообществ, подобных тем, о которых мы сегодня говорим. Среди них встречаются и достаточно зрелые люди, у которых своеобразная перверсия (лат. perversiō — «переворачивание» – искажение, уход от нормы) – создавать такие сообщества, набирать адептов, что дает им ощущение власти, повышает чувство собственной значимости и т.д..

И, конечно же, проблема в том, что интернет со всеми своими ресурсами все более и более замещает реальность как таковую. Это касается в большей степени молодых людей. Несмотря на то, что сейчас есть куда пойти, есть чем заняться – спортом, творчеством и т.п., большая часть молодых пациентов, с которыми я работаю, кроме компьютера, кровавых и жестоких игр в нем и социальных сетей ни к чему не стремится.

По сути дела тот, кто ограничивает себя компьютером, просто не чувствует интереса к реальной жизни, он не видит в этом мире, в этом городе выходов для своей реализации. А реализация – это базовая потребность человека. Конечно, проще реализоваться в компьютерной игре, когда ты ходишь с пистолетом и убиваешь.

– Как вы думаете, ребята, которые в результате, выйдя из «виртуальности», кончают или пытаются покончить с собой, осознают, что смерть реальна, или для них это всего лишь продолжение игры?

– Это зависит, как мне видится, и от возраста геймера, и от его психологических особенностей. Действительно, есть такая многочисленная группа детей (детей по факту – они остаются ментально незрелыми, даже если уже достигли совершеннолетия), считающая, что жизнь – некое продолжение компьютерной игры, и любой стресс, любая декомпенсация – будь то конфликт в школе или семье – может запустить виртуальную программу в жизнь. Если человек огромное количество времени пребывает в процессе игры, то, естественно, он находится в состоянии транса. А в этом состоянии достаточно трудно дифференцировать, что реально, а что нет. Еще в конце 90-х в компьютерных клубах подростки играли фактически сутками. Возле дома, в котором я жил, как раз был такой клуб. Ночью я проснулся от шума массовой драки и ужасных криков «ты убил его», «посадил на нож». Утром от одного из своих знакомых, который был там, я узнал, что ребята поссорились из-за игры Counterstrike. К тому же нежелание жить, или желание жить суррогатной реальностью, образует внутреннее напряжение, и как следствие – импульсивность, и в том числе аутоагрессию, потому что на биологическом уровне организм сопротивляется противоестественному образу жизни (как минимум, постоянному сидению перед монитором, адинамии, неправильному питанию)….

– И все-таки, скажите, желание лишить себя жизни – противоестественно для человека, или есть в самой нашей природе что-то, что толкает нас на это?

– По этому поводу есть много теорий и концепций. Мне близка достаточно парадоксальная на первый взгляд теория о том, что у инстинкта самосохранения есть обратная сторона – жажда познания. Она и толкает некоторых из нас узнать, а что же там за границами жизни, «по ту сторону добра и зла»? Конечно, существуют мотивы, обстоятельства, состояния, которые провоцируют суицид. Но что является почвой? Посмотрите вокруг, сколько «смерти» в кино, СМИ, в том же интернете. И это касается не только нашей страны, общество фиксировано на «смерти» – ведь в каждом человека живет этот страх, страх смерти, и чтобы «познать», «контролировать» его люди окружают себя им.

Кстати, любая подростковая субкультура базируется на влечении к чему-то неизведанному, запретному, что в этом возрасте естественно, срабатывает инстинкт «голода по новым ощущениям», но все это может принимать гротескные формы, игровые, где теряется смысл жизни или замещается иллюзиями. Употребление психоактивных веществ «подпитывает» эти иллюзии. Есть ребята, которые считают красивым шрамирование и самопорезы. Я встречал даже таких, кто считал украшением странгуляционную борозду (борозду от удушения). Но здесь, конечно, речь идет уже о внутренней дисгармонии, потерянности, с этим людьми приходится работать практически по всем рубрикам – и времени, и энергетических ресурсов на это уходит очень много.

– У вас существует какая-то защита от профессионального выгорания?

– У каждого специалиста, наверное, есть своя система защиты. Я пытаюсь интегрироваться в проблему пациента, «найти его», вывести из «темноты иллюзорности», где каждый может потеряться, все мы что-то ищем, исследуем: удовольствия, боль, смысл, знания. И у меня рождается внутренний интерес к тому, чтобы помочь человеку открыть новые горизонты. Увести от внешних искусственных преград, шума, пустоты, страха. И если пациент заинтересовался нашей с ним работой, собой, своим саморазвитием, если появились какие-то всходы, то… Это не то чтобы защита в прямом смысле, но это – обратная связь, которая означает, что я затрачиваюсь не зря. Можно сказать, что удовлетворение от работы защищает меня от эмоционального выгорания. Я и сам развиваюсь в своем собственном поиске благодаря пациентам.

-Тимур Иршадович, мы сейчас говорили, в основном, о совсем молодых людях, подростках, но есть же у вас и другие пациенты.

– Конечно. Есть и люди достаточно зрелые, и пожилые, люди с богатым жизненным опытом и даже воевавшие… Во время работы на «телефоне доверия» в отделении чрезвычайных ситуаций Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, я часто беседовал с участниками боевых действий, имевшими посттравматические стрессовые расстройства, большинство из них имели и проблемы с алкоголем. Они считали нашу мирную жизнь враждебной, а самоубийство – единственно возможным вариантом выхода. «Вы не были там!», «Вы не видели!», «Что вы можете знать о жизни и смерти?» – часто слышал я на другом конце провода. Но эти люди звонили, им нужно было поговорить, им было тяжело, но очно обсуждать эти проблемы участники боевых действий не стремятся. Поэтому телефоны доверия имеют особое значение в нашей работе.

Случается, соматическая патология, пожилой возраст, одиночество, вызывают депрессивное состояние и мысли о суициде. Человек приходит с запросом снять тревогу и напряжение, вылечить бессонницу, отсутствие аппетита или даже вылечить мнимую соматическую патологию. Врач-соматолог может десятилетиями направлять его к психиатру, а он может десятилетиями к нему не идти и «лечить» несуществующую соматическую болезнь. Такие пациенты постоянно обследуются. В какой-то момент, отчаявшись, приходят-таки в первый раз проконсультироваться у психиатра, при этом с созревшим внутренним решением: «Если уж сейчас мне не помогут, то не поможет уже никто и нигде». Специалисту, к которому такой человек приходит, важно это почувствовать и быть с ним предельно внимательным и деликатным.

Бывают пациенты со сверхценными образованиями относительно, например, эзотерического, метафизического смысла жизни человека, или отсутствия смысла жизни как такового. И тут очень важно понять, что все это не есть бред. Да, это целая жизненная концепция, у человека имеется какая-то своя доказательная база, но его можно переубедить, показать иную точку зрения, если он зашел в тупик – просто с ним никто никогда не разговаривал, не парировал. Чаще людям с таким, казалось бы, исключительным, специфическим мировоззрением приходится собирать пазл смысла жизни в одиночестве. И вот в наших разговорах, порой и спорах, по большому счету, истина и порождается. Поэтому мне необходимо ориентироваться и в религии, и философии, истории и даже в эзотерике, чтобы был контакт, использовалась понятная пациентам система образов и символов. На это уходит много времени, в большом потоке работы, каждому пациенту уделить столько внимания трудно, но иначе порой невозможно, поэтому наше подразделение должно расширяться. Трудности возникают, когда пациента в силу его состояния, переубедить невозможно. И амбулаторное медикаментозное лечение – это определенный риск. Поэтому должна быть связь, врачебная преемственность, врачи специализированных стационарных отделений и амбулаторного звена должны беспрепятственно контактировать и курировать сложные случаи сообща.

– Какую категорию пациентов легче отвернуть от суицидальных идей?

– Я бы не стал так ставить вопрос. Это филигранный труд с каждым человеком относительно его особенностей, возраста, пола. Я работаю, исходя из принципа, что психические болезни – понятие условное. Есть способы адаптации к окружающей среде. Психическая болезнь – это реакция на мир. Да, есть внутренние биохимические процессы, определяющие вектор и характер этой адаптации к постоянно изменяющимся условиям внешней среды, но все взаимосвязано. Даже аутоагрессивное поведение, или вообще повышенный уровень агрессии, который может поменять радикал и направиться не вовне, а внутрь – тоже способ адаптации, но тупиковый. Часто инстинктивная адаптация абсолютно неадекватна, и люди от этого страдают, но не осознают этого. Поведенческий стереотип уже сформировался, человек считает, что он прав, что жизнь именно такова, какой он ее видит. А видит он лишь маленькую ее часть через призму субъективного опыта и восприятия. Задача врача показать человеку, что жизнь гораздо шире, чем ему представляется. Иной раз для этого достаточно просто с ним поговорить, но не на уровне вопросов и ответов. Это должен быть диалог, человеческое взаимодействие и, конечно же, реализация тех психотерапевтических методик, тактик, которые работают и обладают хорошим эффектом. Иногда после одной беседы люди уходят вполне удовлетворенные, делают какие-то выводы и, приходя на следующий прием, говорят, что кризисная ситуация, в принципе, не так страшна. А когда пациент поверил в себя, то и силы пережить кризис найдутся, даже если уже есть диагноз. Психотерапия, медикаментозная коррекция, рекомендации относительно образа жизни, питания, физической формы, помощь психолога, социолога, телефон доверия, реабилитация – все это дает хороший результат в совокупности. С таким комплексным подходом помощь будет оказана любому, вне зависимости от возрастной, гендерной или социальной категории. Основная задача сейчас – наладить эту работу именно таким образом. Пока многое технически трудноосуществимо.

– Не кажется ли вам, что многие проблемы возникают и усугубляются лишь потому, что человек живет в некоем вакууме, через который не может элементарно «достучаться» до окружающих?

– Я думаю, что сейчас имеет место быть определенный гуманитарный кризис. Очень много побочной бесполезной информации, в потоке которой люди утрачивают смысл жизни, чувствуют себя одинокими и бесполезными. А стресс, рутина, экономическое неблагополучие и социальная несправедливость все это усугубляет.

– Что посоветуете человеку, находящемуся в состоянии тяжелого кризиса? Может ли он сам себя «перенастроить»?

– Бывают разные кризисные ситуации в жизни, не всегда все от нас зависит, и обстоятельства иной раз складываются так, что мы испытываем нестерпимый стресс. И есть люди, которые обладают такой силой воли, которая позволяет им, дойдя до определенной черты, повернуть вспять, поняв, что деструктивный путь не для них. Эти люди, как правило, весь свой опыт используют для того, чтобы помочь себе в данной ситуации. Но таких мало. Поэтому, если возникают стойкие мысли о нежелании жить, если значительно снижено настроение, проявляется депрессивная симптоматика, нарушение сна, то это, конечно, показание для обращения за медицинской помощью. Давайте подумаем, что мы делаем, когда у нас болит зуб? Мы его сами вырываем или все-таки идем к врачу через «не хочу»? Согласен, это немного другое, но, тем не менее, механизм тот же. И если человек испытывает стойкое непреодолимое кризисное состояние, то лучший совет, который я могу дать: обратиться за компетентной помощью. Примите во внимание, что эта помощь будет оказана специалистами анонимно и, что не менее важно, бесплатно. Последнее особенно актуально для людей, находящихся в некотором социально-экономическом отчаянии – люди теряют работу, не могут подолгу никуда устроиться, а если еще есть семья, за которую они несут ответственность, то и не склонные к аффективным колебаниям зачастую не видят иного выхода из тупиковой ситуации, кроме как…

Куда обращаться? Можно в центры психологической помощи населению, которые сейчас работают в каждом округе, можно в психоневрологические диспансеры, где принимают психологи, психиатры и психотерапевты. Так что выбор есть.

– От мыслей о добровольном завершении земного существования до принятия решения и его исполнения путь может быть короток, может быть долог… А может, мысли так и останутся только мыслями. Что делать с ними? Ведь, наверное, нет ни одного человека, которого они хотя бы раз в жизни не посещали…

– У каждого человека, независимо от того, есть у него депрессивная симптоматика или он никогда не сталкивался с угнетенным состоянием духа, всегда есть право и свобода думать об уходе из жизни и о смерти как таковой. Если мы просто представляем себе определенный радикальный сценарий, в этом нет ничего плохого, напротив, есть некий психотерапевтический посыл. Проигрывая такой сценарий, человек размышляет: а как он бы поступил в кризисной ситуации; а если он дошел бы до определенной черты, смог бы реализовать задуманное, снова и снова возвращаясь к той истине, что жизнь стоит того, чтобы жить. Мне могут возразить, мол, так деструктивно думать не психогигиенично… Но это жизнь, и рафинировать ее нет никакого смысла. Мысли о добровольном уходе знакомы и врачам, и пациентам. И тема эта не должна попадать в разряд табуированных, иначе люди будут бояться раскрываться, что, собственно, сейчас и происходит.

Люди часто пытаются завуалировать следы самоповреждений – даже если все в прошлом, то след, оставшийся от былых ошибок, вызывает у человека реакцию стыда. Некоторые пациенты боятся даже произносить слово «смерть». По невербальным каналам – по мимике, языку жестов видно, что практически у каждого человека тема смерти является табуированной, чем-то постыдным. Задача специалистов нашего профиля как раз в том, чтобы снять табу с этой темы, вызвать человека на обсуждение, которое поможет ослабить напряжение и облегчит понимание самого вопроса – «быть или не быть?...». Люди смогут не многоточие поставить, а жирную точку, решив в позитивную сторону: все-таки – жить, все-таки – быть!

– Как думаете, если помечтать, возможно ли в будущем появление таблетки, которая разом уберет суицидальные мысли?

– Вопрос поиска чего-то чудотворного, в один момент снимающего проблему, – легкодоступные быстрые пути обретения здоровья, вечной молодости, богатства, удовольствия и т.п. – терзает человечество с момента его появления (этим занималась еще алхимия, составлялись всевозможные эликсиры и т.д.)… В основе – все та же жажда познания, то же искушение отведать запретный плод. (Кстати, иногда это получается, но человеку приходится очень серьезно расплачиваться за такие возможности. Взять хотя бы интернет, о котором мы так много сегодня говорили – вот вам быстрый путь получения информации. А наркотики? Принимающий их убежден, что это и есть та «таблетка», которая, расширяет его сознание, избавляя его от проблем и тягот бытия.)

Склонность к магическому мышлению у человека никуда не пропадала, она присутствует, в том числе, и у врачей, и у ученых, только табуируется. Таблетка от всего, таблетка счастья… Нет, пока ты сам не провел определенной работы, не развивался, не решал свои собственные задачи и проблемы, никаких положительных вех не добьешься. Депрессивный радикал, то есть склонность человека к упадку, это же некий сигнал, что в жизни что-то происходит неправильно, что-то идет не так... Иногда из этого выбраться трудно. И есть люди, которые помогают, протягивают руку помощи. Но это лишь помощь, основная работа внутри каждого человека должна производиться непосредственно им самим. Так что даже если бы такую таблетку и изобрели, от нее следовало бы отказаться.

– Тимур Иршадович, я знаю, что на протяжении многих лет вы писали музыку и играли на басгитаре в довольно известной панк-группе.

– Да, у меня есть музыкальные проекты, они то приходят, то уходят, но это определенный сегмент моей жизни, который, как и любое творческое самовыражение, удачно помогает заполнять жизнь яркими эмоциями. По большому счету, если смотреть глобально, сама жизнь – это музыка, это вибрация: где-то усиление, где-то ослабление, где-то обертона, где-то какофония, где-то гармония… Кстати, возвращаясь к вопросу о том, что можно пожелать пациентам… В кризисных состояниях лучше не затягивать и обращаться к специалистам, но если это проблема как бы на орбите – то приближается, то исчезает, то, конечно, надо раскрашивать свои дни яркими эмоциями, которые только ты сам можешь себе создать, объединяясь с кем-либо или в своем собственном пути устремляясь к чему-то позитивному. Это то, что доступно нам всегда, что никогда, ни при какой экономической ситуации, ни при каком политическом режиме, ни при каких революциях не может быть заблокировано, поскольку…

– …все это внутри нас.

– Совершенно верно.

Беседу вела Ольга Борисова

 

Материал размещен с любезного разрешения редакции газеты «Нить Ариадны» №6 (85).