Жить с болезнью: Суицидальное поведение - "Что есть человеку жизни своей дороже?" - вопрошал когда-то великий Михайло Ломоносов

А.И. Куинджи. После дождя. 1879.

Ежегодно 10 сентября Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) при поддержке Международной ассоциации по предотвращению самоубийств проводит Всемирный день предотвращения самоубийств, выступая не только за предупреждение суицидов – этой глобальной и трагической проблемы для мирового здравоохранения, но и в защиту надлежащего лечения и последующего ухода за людьми, предпринявшими попытку добровольного ухода из жизни. Также ВОЗ считает необходимым повышать уровень информированности общества о том, что самоубийства являются одной из основных предотвратимых причин преждевременной смерти (ключевые слова здесь – “основных” и “предотвратимых”).

Давайте же на конкретном примере покажем, как может проводиться работа по оказанию помощи пациентам с суицидальным поведением. Случаем из своей практики с нами поделился клинический психолог этого же отделения, эксперт, преподаватель курса «Психология. Введение в клинический психоанализ» на факультете психологии Московского Социально-педагогического института Илья Михайлович Соболев.

«Суицидальное поведение – это очень сложный феномен, связанный с одной стороны с особенностями личности человека, с другой – с конкретным психическим заболеванием, которым тот страдает, и с третьей – с жизненными обстоятельствами. Все это в совокупности и определяет характер суицидальной попытки и суицидального поведения в целом.

Здесь, в диспансере, мы чаще сталкиваемся с суицидальными случаями, связанными все-таки с болезненными переживаниями. Природа этих попыток совсем не та, как скажем у тех, что вызваны реакцией на ситуацию или горе.

Например, не так давно один пациент совершил спонтанную суицидальную попытку под влиянием своих бредовых переживаний. При этом мотив был не совсем суицидальный, то есть у него не было желания уйти из жизни – единственное, чего он хотел, это чтобы прекратился тот кошмар, который творится в его голове.

Но проблема в том, что каким бы мотивом ни была продиктована попытка, в любом случае она может закончиться трагедией. И задача специалистов этого не допустить.

ПЕРВЫЙ ПАЦИЕНТ

В случае, о котором я поведу речь, у пациента, назовем его П., суицидальных попыток как таковых не было, но он довольно часто заявлял об этом намерении. С ним я вел долгую – в течение четырех лет – работу в рамках психокоррекции.

П. привела ко мне его мать, просившая избавить сына от депрессии. Однако когда мы с ним встретились первый раз, выяснилось, что на первый план в его состоянии выходит не сниженный фон настроения, а ярко выраженные аффективные колебания – от вспышек агрессии до апатии с ощущением внутренней пустоты.

На тот момент П. было 23 года. Он нигде не работал и не учился. В институте взял академический отпуск, поскольку заниматься был просто не в состоянии. И единственное, чем он занимался и что наполняло его жизнь – это компьютерные игры. П. действительно периодически выражал желание покончить с собой, рассказывал о приходящих ему в голову ярких картинках, в которых он видел, как именно это происходит. Все это было сопряжено с сильными эмоциональными вспышками и причиняло ему очень глубокие страдания. П. на сеансах иногда признавался, что считает, что всем бы стало легче, если бы он нашел в себе силы, наконец, это сделать.

Хотя, как я уже говорил, прямых суицидальных попыток П. не предпринимал, но тем не менее его мысли и фантазии вызывали у меня вполне обоснованную тревогу. Он совершал действия аутоагрессивного (агрессия, направленная на себя) характера, нанося достаточно серьезные самоповреждения. Так однажды под влиянием сильного аффекта отрезал фалангу пальца. Причем сделал это в присутствии матери. Да, в какой-то степени это было демонстративное поведение, но уже не укладывающееся в рамки истерического расстройства.

Обсудив с врачом-психиатром состояние П. и оптимальную тактику работы с ним, я приступил к психокоррекции пациента. Сейчас, спустя годы, могу переосмыслить проделанную работу, понять, что тогда происходило и за счет чего были достигнуты результаты. Попробую сформулировать то, что мне кажется важным и что способствовало улучшению состояния пациента на первых этапах психокоррекции.

ДО УРОВНЯ МЛАДЕНЦА

Для людей, страдающих психическими расстройствами, характерен феномен, называемый в психотерапии регрессией психических функций. Он заключается в том, что человек под влиянием каких-то непереносимых для него обстоятельств бессознательно склонен совершать «откат» к детским формам психического функционирования. Это может касаться как поведения в целом, так и отдельных психических функций. Регрессия позволяет легче переносить страдания, поскольку дает возможность быстрой разрядки психического напряжения, что обычно для взрослого человека не характерно. Ведь мы не можем давать себе разрядку тогда и так, как нам этого захочется, поскольку социум ставит свои рамки и диктует свои нормы поведения. А для младенцев таких рамок и норм не существует, они еще не способны удерживать собственный аффект – малейшее чувство голода или холода у них моментально выливается в плач. При регрессии нечто похожее происходит уже со взрослыми пациентами.

Вот и поведение П. в период наших с ним первых встреч напоминало реакцию младенца – все, что происходило в его жизни, было похоже на одну сплошную разрядку психического напряжения: это и компьютерные игры, и аутоагрессия, и аффективные вспышки, в том числе довольно часто случавшиеся на наших сеансах. Он не мог спокойно говорить практически ни о чем, особенно о взаимоотношениях с родителями – тут же начинал кричать. И эти вспышки его моментально истощали (то же самое происходит и с младенцами, которые после маленькой истерики засыпают). То есть, несмотря на то, что П. был взрослым, 23-летним парнем, значительная часть его психики функционировала на уровне ребенка.

Надо заметить, что наша психика всегда сохраняет возможность регрессии, но если в рамках нормы этого почти не происходит или происходит в приемлемых масштабах, то при психических расстройствах мы это наблюдаем очень ярко.

Регрессия происходит в рамках каких-то защитных механизмов , которые психика для себя изыскивает. И с одной стороны, повторюсь, облегчает жизнь человека в каких-то аспектах, а с другой – выкидывает его за пределы социума, который такого поведения не приемлет.

ВОЗМОЖНОСТЬ БЫТЬ СОБОЙ

Так что, говоря о психокоррекционных способах работы с П., в первую очередь назову необходимость с моей стороны просто выдерживать его аффективные вспышки, сохраняя спокойствие и доброжелательность. Хотя, признаюсь, было нелегко и временами возникало желание все прекратить (это были мои первые шаги в профессии). Лишь спустя год, когда после очередного сеанса пациент поблагодарил меня за то, что я, несмотря ни на что, не изменил к нему отношения, я осознал, насколько происходившее было для него важным. Для меня тогда это стало большим откровением.

Так вот, наличие рядом с пациентом профессионала, в данном случае медицинского психолога, который способен выносить его вспышки, приводит к тому, что вспышки эти со временем начинают терять свою разрушительную силу. Ведь вообще, надо сказать, люди, страдающие психическими расстройствами, очень боятся своих чувств и переоценивают их разрушительное действие, особенно это касается агрессии. В случае с П. возникшее в процессе психокоррекции понимание того, что никто и ничто вокруг не пострадает от выплеска его негатива, как раз и привело к минимальному необходимому психотерапевтическому эффекту. Аффективные вспышки постепенно сошли на «нет», он стал спокойнее, рассудительнее и в конце концов возобновил учебу. То есть уровень регрессии понизился.

Конечно, все произошло не в один момент, а растянулось на достаточно долгий промежуток времени. Научившись управлять своими вспышками, все в большей степени функционируя на уровне взрослого, он обрел возможность переносить и собственные агрессивные и аутоагрессивные фантазии. Они потеряли актуальность еще и за счет того, что на сеансах П. смог о них открыто говорить, не опасаясь осуждения, непонимания или потери моего расположения.

Часто пациенты, сталкиваясь со своим страшным внутренним миром, не стремятся делиться болезненными переживаниями именно из-за боязни негативной реакции собеседника. В данном случае сама возможность пациента быть таким, каким он является на этот момент, очень терапевтична, и я бы назвал ее базовой.

ПСИХОКОРРЕКЦИЯ КАК ОПОРА

Я не буду сейчас говорить обо всех психокоррекционных нюансах, но через год наши сеансы выглядели совсем по-другому, и из них исчезли разговоры о самоповреждениях, которых вначале было очень много. На первый план выходили уже совсем другие вещи. Стало получаться работать с его депрессией, вместо внутренней пустоты и бесплодных вспышек агрессии в фокусе психокоррекции стала появляться тоска по умершему отцу, эмоционально заряженные детские воспоминания. Агрессия сменилась содержанием, которое стало возможно переработать. Вместе с тем, когда ушло состояние, мешавшее пациенту не только нормально разговаривать, но даже понимать, что я ему говорю, появились ресурсы для проработки конкретных частных ситуаций: например, когда у него не складывались отношения в рабочем коллективе, когда он слишком болезненно реагировал на замечания, разбирались какие-то эпизоды из его личной истории, особенности его отношений с другими людьми, с близкими, с матерью и т.д.

Наличие врача-психотерапевта, медицинского психолога в жизни пациента само по себе очень плодотворно. Пациент хрупок по своему психическому складу. Он плохо выдерживает любые психические нагрузки, которые жизнь нам предлагает в больших количествах. Их и условно здоровый-то человек иногда выдерживает с трудом. А пациент, быть может, и пытается им противостоять и даже качественно изменить свою жизнь – устраивается, например, на работу, но психических ресурсов мало. И вот, выходя на работу, он уже насторожен, уже готов реагировать привычным болезненным способом и оборвать ситуацию, причиняющую дискомфорт. А тут, допустим, начальник ему замечание сделал, все – настроение снизилось, появилось непреодолимое желание все прекратить, вернуться в свой кокон, в привычный вакуум. И жизненных, душевных сил справляться с ситуацией не хватает.

Но если человек при этом продолжает ходить на сеансы, появляется возможность обсуждать с ним конкретные события, помогать ему приподняться над собственными болезненными реакциями, посмотрев на происходящее буквально глазами психотерапевта.

То, о чем я сейчас говорю, это, возможно, рутинная, но очень важная часть психокоррекционной работы. И здесь врач-психотерапевт или медицинский психолог выступает в роли костыля, на который пациент опирается, когда ему трудно идти.

Можно предотвратить суицид, можно смягчить проявления депрессии, но кто даст гарантию, что жизнь не поставит человека в такие обстоятельства, когда он снова захочет это совершить?

Речь идет о внутренней возможности человека выносить различные жизненные перипетии, о субъективном взгляде на те или иные обстоятельства. Возвращаясь к тому же примеру с замечанием начальника… Кто-то об этом через 5 минут думать забудет, а кто-то будет неделю в голове крутить. Депрессия – это в первую очередь невозможность выносить какую-либо часть собственного Я или окружающего мира, что в переживаниях пациента зачастую неразличимо, особый тип реакции психики на эту раздвоенность. У каждого человека вероятность и интенсивность подобного реагирования своя. И суициды, как правило, всегда вызревают на этом фоне. Поэтому нужно иметь в виду, что, конечно, суицидальная попытка требует безотлагательных мер, но за ними должна следовать очень серьезная и длительная работа с врачно-психотерапевтом, а еще лучше совместно с медицинским психологом.

Что касается П., то до начала психокоррекции он два раза проходил лечение в психиатрических больницах, но на тот момент, когда мы начали с ним работать, избегал фармакотерапии. Хотя в целом я считаю альянс с психиатром очень важным и обычно предупреждаю пациентов о том, что наши психокоррекционные мероприятия, возможно, придется совмещать с медикаментозным лечением. Никаких противоречий я здесь не вижу, скорее, наоборот. Иногда пациент приходит в таком тяжелом состоянии, с таким высоким уровнем тревоги или депрессии, что просто невозможно продуктивно работать, пока это состояние не будет снято медикаментозно. Можно сколько угодно говорить, что все исправимо с помощью психокоррекции, но это, конечно, не так.

ПОДВОДЯ ИТОГИ

Итак, что мы имеем в итоге? За 4 года, что длилась наша работа с П., он сумел окончить институт, найти работу, построить более-менее стабильные отношения с девушкой. Все эти годы он обходится без медикаментов. Наши сеансы прекратились больше 4 лет назад, но П. и сейчас иногда звонит мне. Не скажу, что мой пациент стал абсолютно уравновешенным счастливым человеком, ему все равно достаточно трудно коммуницировать с людьми, есть сложности и в личной жизни. Но, тем не менее, сейчас его жизнь абсолютно не похожа на ту, которую он вел раньше, и, самое главное, исчезли склонность к самоповреждению и суицидальные фантазии.

В случае с П. мне действительно много удалось сделать. К сожалению, наверное, не все. Я вообще не уверен, что это в принципе возможно в нашей работе, поскольку психическое расстройство – вещь тонкая и сложная…»

Публикуется с любезного разрешения редакции газеты "Нить Ариадны" № 8 (87), 2013.