Жить с болезнью: Расстройства влечений - Быть или пить - вот в чем вопрос?

Тема алкогольной и наркозависимости была и остается крайне острой для нашей страны. А многие люди, страдающие психическими расстройствами, и их родственники не понаслышке знают, как невыносимо усложняется жизнь, когда такая зависимость сочетается с психическим заболеванием.

Наш собеседник сегодня – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения психических расстройств, осложненных патологическими формами зависимостей, Московского НИИ психиатрии МЗ РФ Александр Генрихович Гофман.

шагал.jpg

Александр Генрихович, ваше отделение занимается помощью тем людям, у которых имеющиеся психические заболевания сочетаются со злоупотреблением алкоголем и различными наркотическими, психоактивными веществами. Насколько эта проблема важна и актуальна?

– Были проведены исследования, которые показали, что примерно 12-13 % пациентов с диагнозом шизофрения, наблюдающихся в психоневрологических диспансерах, или страдают хроническим алкоголизмом, или злоупотребляют алкоголем так часто и в таких дозах, что это в результате разрушает и физическое, и психическое состояние. Наверное, процент не больше, чем в здоровом населении, но, тем не менее, началось прицельное длительное изучение данного вопроса, было выполнено много диссертационных работ на эту тему. Оказалось, что примерно в половине случаев злоупотребление алкоголем начиналось до того, как человек заболел шизофренией, а в половине – алкоголизм присоединился к уже имеющемуся психическому заболеванию.

Злоупотребление «до» начинается по обычным, к сожалению, для наших людей мотивам, главную роль в которых играют российские традиции – частое употребление спиртных напитков в больших дозировках до достижения выраженного опьянения, причем приобщение к пьянству идет чуть ли не с детского, подросткового возраста на примере старших членов семьи. И ссылки на «плохую жизнь» – чепуха: пьют и с горя, и с радости, и от скуки – по всем поводам, которых бесконечное число. И когда к этому присоединяется шизофрения, родственники зачастую связывают одно с другим, считая, что психическое заболевание вызвано алкоголем. Это не так. На самом деле симптоматика алкоголизма и возникающих на его почве алкогольных психозов совсем не та, что у эндогенных заболеваний, каковой является шизофрении. И опытные психиатры их прекрасно различают. Повторюсь: алкогольный психоз или психоз у алкоголика – совершенно разные вещи. Больной алкоголизмом может заболеть чем угодно: бронхитом, гонореей, у него могут возникнуть депрессия, бред, галлюцинации и т.п…. Но это не алкогольные, а другие, независимо от алкоголизма возникшие заболевания.

Но злоупотребление алкоголем как-то влияет на течение шизофрении?

– Да. Выяснилось, что злоупотребление алкоголем утяжеляет течение психической болезни. Хотя раньше считалось, что, напротив, выпивка делает такого пациента более общительным, и это помогает ему лучше адаптироваться. На самом деле это не так. У пьющих пациентов, страдающих шизофренией, гораздо больше правонарушений, больше разводов и чаще инвалидность, чем у непьющих, поскольку алкоголь еще больше дезадаптирует.

Если рассматривать вариант, когда алкоголизм присоединяется к уже имеющейся шизофрении, то оказалось, что присоединяется он лишь в тех случаях, когда заболевание течет относительно благоприятно. Если же развивается злокачественное течение шизофрении, пьянство прекращается.

Человек сам по себе, без какого-либо вмешательства, перестает пить?

– Да. Человек вообще перестает интересоваться очень многим, пропадает интерес и к этому. Эта закономерность – чем тяжеленнее течет шизофрения, тем меньше люди злоупотребляют алкоголем – подтвердилась длительными наблюдениями. И наоборот, самое частое сочетание с алкоголизмом дает та форма шизофрении, которая раньше называлась вялотекущей, а теперь – шизотипическим расстройством. Люди, имеющие такое расстройство, употребляют наибольшее количество алкоголя, у них наиболее тяжелые запои, и у них, действительно, возникают именно алкогольные психозы, вплоть до «белой горячки».

Существует какой-то определенный алгоритм лечения таких пациентов?

– Конечно. Вначале ликвидируются последствия употребления алкоголя. Человека приводят в нормальное физическое состояние, налаживают сон, аппетит, лишь затем начинается устранение той симптоматики, которая обязана своим появлением шизофрении.

И в каких учреждениях, кроме вашего, это происходит?

– Парадоксально, но в Москве, где, казалось бы, все есть, такой пациент зачастую сталкивается с определенными трудностями: из ПНД его могут направить в наркологический диспансер, а оттуда, узнав о его психиатрическом диагнозе, «отфутболить» обратно. Это, конечно, не дело. Надо проводить лечение и по поводу алкоголизма, и по поводу шизофрении. И, в основном, заниматься этим должны врачи-психиатры, знающие, как лечить пациентов с диагнозом шизофрения, какие препараты из тех, что используются при лечении алкоголизма, им можно давать, а какие – нельзя. Во многих психиатрических больницах, например, в Алексеевской, наркологических отделений, как таковых, нет, но есть практика противоалкогольной терапии – то есть там лечат психическое заболевание, а если нужно, могут провести и лечение наркозависимости. Есть и другой выход. Допустим, в психиатрической больнице провели курс лечения пациента, страдающего шизофренией, и теперь он желает пройти лечение от алкогольной зависимости. Тогда из больницы его должны направить в наркологический диспансер.

Так что все можно сделать, было бы желание. Наблюдая таких пациентов, очень важно не пропустить ухудшения настроения, появление депрессивных состояний, которые могут возникнуть в рамках шизофрении, поскольку в этом случае человек может начать бороться с плохим субъективным состоянием с помощью алкоголя, что, в свою очередь, может спровоцировать вспышку психоза.

Главное, что хотелось бы подчеркнуть: если проводится активное лечение и у пациентов c шизофренией нормализуется состояние, то и поводов для пьянства становится меньше, и пациенты намного лучше адаптируются. То есть лечение должно проводиться по поводу двух заболеваний, тогда и эффективность значительно выше. Именно этим мы руководствуемся в нашем отделении.

Что касается непосредственно алкоголизма, то мы для наших пациентов проводим все возможные методики, принятые в лечении больных алкоголизмом. В зависимости от степени сохранности пациента, мы работаем с ним психотерапевтически, так как считаем, что психотерапия здесь очень важна. Некоторые пациенты сами просят применить ту или иную методику (например, закодировать), которая, к примеру, помогла их соседу. Мы всегда идем навстречу, тем более, когда человек верит в какой-то метод – это самое главное. И результаты оказываются далеко не безнадежными.

Александр Генрихович, все же давайте проясним: мы говорили о том, что шизофрения и эндогенная депрессия могут вызывать алкоголизм. А алкоголизм сам по себе может вызвать эти психические заболевания?

– Нет. Он может спровоцировать обострение при выходе страдающего шизофренией из запоя, но вызвать не может, это доказано. Шизофрения и эндогенная депрессия – это генетически обусловленные заболевания, у них свой генетический путь.

А что касается наркомании? Тут ситуация сходная?

– Да, употребление наркотических, в том числе стимулирующих веществ, и возникающая к ним зависимость, как и алкоголизм, не может вызвать эндогенное психическое заболевание, но может его усугубить. Почему люди, страдающие психическими заболеваниями, начинают употреблять наркотики? Наркотик на время облегчает состояние. Но на очень короткое время, а на следующий день и в дальнейшем становится хуже, чем было до его приема. Чтобы хоть как-то смягчить тяжесть своего состояния, нужна новая доза. Возникает зависимость. Как и в случае с алкоголизмом, мы имеем фактически два заболевания: одно – это шизофрения или эндогенная депрессия, и второе – зависимость от наркотика. И здесь сначала так же нужно привести человека в нормальное физическое состояние, на что может уйти 10-12 дней. И поверьте, в эти первые дни после прекращения приема препарата, во время так называемой ломки, люди испытывают мучительнейшие ощущения.

Неужели сейчас нет препаратов, облегчающих этот выход?

– Такие препараты есть, и мы их обязательно даем, никто в нашем отделении специально не мучается, но все равно это нелегкий процесс. И лишь по его завершении можно устранять то, что явилось поводом для возникновения зависимости – то есть шизофреническую симптоматику или депрессивное расстройство. И вот здесь успех лечения в конечном итоге будет определяться тем, удастся ли устранить депрессию или нет. Если не удастся – пациент возобновит прием наркотиков, потому что терпеть тягостное субъективное состояние порой невыносимо. Депрессия – это ведь не только плохое настроение, это и нарушенный сон, нарушенный аппетит, это совершенно изменившаяся самооценка, это неадекватная оценка ближайшего будущего и прошлого. В такой ситуации жить, не используя ничего, трудно. Мы в борьбе с депрессией применяем различные современные средства, антидепрессанты, в самом тяжелом случае можем даже прибегнуть к электросудорожной терапии.

Александр Генрихович, есть ли какие-то общие правила, которых должен в дальнейшем придерживаться человек, прошедший лечение, в том числе, от алкогольной или наркотической зависимости?

– Конечно, всем пациентам мы разъясняем, что никто в мире не может сделать так, чтобы «завязавший» человек перешел к умеренному употреблению алкоголя. Если уж есть зависимость, то хоть 10 лет не пей, а потом начни – снова запой и опохмеление, вопрос только – как быстро (может быть, не со второй рюмки, так с третьей). То же самое и в отношении наркотиков. Мы предупреждаем всех: мысль о том, что можно один раз принять и на этом закончить, – самая ошибочная мысль!

Так же, как мысль о том, что «я буду выпивать «как все»…

-… или понемногу, по праздникам... Не получится! Второе. Если человек, излечился, скажем, от героиновой зависимости, то это не значит, что он может употреблять более легкую «траву», или стимуляторы, или алкоголь – это все спровоцирует основное заболевание, один наркотик заменяется другим только на время, а потом все равно придется возвращаться.

Наверное, нелегко людям соблюдать ваши рекомендации – ведь это значит, изменить сам образ жизни…

– И основная трудность состоит в том, что после выписки человек оказывается не в безвоздушном пространстве и не в идеальном обществе, а рядом с другими людьми. Объяснить многим из них, что он, лечившийся по поводу алкоголизма, а тем более в сочетании с шизофренией, употреблять не может – ни в какой дозе, ни по какому поводу, – невозможно. В особенности страшно это в отношении наркомании. Мы, например, говорим пациентам, что они не должны даже случайно сталкиваться с теми, кто принимает наркотики, потому что если они просто увидят суженные или расширенные зрачки, это уже будет провокацией – у них возникнет желание. И один из пациентов отвечает: «Как можно не встречаться? В одном только нашем подъезде живут несколько наркоманов, и один из них на моем этаже!»

То есть распространенность такая, что избежать встречи трудно. Выходом была бы организация большого количества реабилитационных центров, где человек жил и работал бы полгода, год, имея дело с такими же, как и он, прекратившими употреблять; где все направлено на то, чтобы нормализовать отношения с другими людьми без наркотиков и алкоголя. Такая система работает во всем мире. У нас на сегодняшний день на всю страну 3 государственных реабилитационных стационарных центра. Есть реабилитационные отделения, в которых пациент может провести до полутора месяцев, но это не тот срок… Однако пока наркотики попадают в Россию и доступны, практически, как хлеб, даже создание множества реабилитационных центров не решит проблемы, разве что уменьшит ее объем – вот в чем ужас!

Александр Генрихович, что касается наркотиков, то понятно, что это преступный подпольный бизнес, но алкоголь-то продается совершенно легально! На ваш взгляд, различные меры по ограничению продажи алкогольной продукции дают какие-то результаты?

– Судите сами: ограничили время продажи и повысили цены на спиртное, и уже количество алкогольных психозов начало снижаться! Вот говорят, что ограничение, введение «сухого закона» – все чепуха, но это совсем не так! В США «сухой закон» продержался 12-13 лет. После отмены закона понадобилось еще 15 лет, чтобы уровень потребления алкоголя достиг того, который был до его введения!

То есть годы сухого закона радикально изменили ситуацию в стране, сколько бы подпольно ни производилось алкоголя и что бы бутлегеры ни делали… То же самое в России. За несколько лет – с 1985 по 1988 годы – ограниченного доступа алкогольной продукции, количество алкогольных психозов сократилось примерно в 5 раз! А это всегда объективный показатель того, как люди пьют. Вообще я думаю, что система государственных мероприятий должна быть главной в профилактике, в предупреждении. Врачи лечат последствия, а предупреждать должно государство и предупреждать очень продуманной политикой. Если посчитать, сколько алкоголя сейчас приходится на душу населения, то получается, что взрослый человек 2-3 раза в неделю принимает спиртное в дозах, вызывающих опьянение. Это злоупотребление. И происходит оно на глазах у подрастающего поколения.

Существуют ли грани между так называемым «культурным употреблением», пьянством и алкоголизмом? Проще говоря, когда надо начинать волноваться за себя или за близкого?

– Такие грани существуют, хотя, конечно, тут имеется некоторая условность. Могу сказать, что критическим в переходе от потребления к патологии считается момент, когда человек перестает контролировать количество употребления алкоголя. И здесь неважно, редко он выпивает или часто.

Даже если раз в месяц?

– Да хоть раз в год! Если он выпивает небольшую дозу и затем не может остановиться, это признак заболевания. Такому человеку надо сказать: если не хочешь спиться, прекрати! Это что касается потери контроля. Существует и другой критерий: рост выносливости, которая по мере привыкания к употреблению алкоголя растет. Часто это даже вызывает уважение, мол, вот молодец мужик – может пол-литра выпить! Ничего хорошего в этом нет, потому что потом он сможет выпить и 750 мл за сутки, и литр. Ведь когда становится возможным принять дозу в пол-литра, это означает, что биохимия уже так изменена, что выносливость повысилась (то же мы наблюдаем и при наркотической зависимости, когда человеку требуется все большая доза). Это прямой путь к тому, чтобы спиться. Самое страшное происходят как раз на фоне максимальной выносливости, при которой за сутки может выпиваться до 2 литров. В первые 2-3 дня после того, как прием алкоголя заканчивается, возникают алкогольные психозы. Они никогда не возникают в опьянении – лишь тогда, когда концентрация алкоголя в крови падает или вообще становится нулевой.

Но ведь часто бывает наоборот – алкоголик хмелеет после первой же рюмки…

– Это уже третья стадия заболевания – падение выносливости, следующее за ее максимумом.

Скажите, пожалуйста, а для условно психически здорового человека, не страдающего алкогольной зависимостью, имеются дозировки спиртного, которые он может принимать без опасения впасть в эту самую зависимость? Ведь говорят же, что бокал сухого вина или рюмка коньякавреда не нанесет. Правда ли это?

– Существуют такие, конечно, тоже весьма условные дозы, не вредящие здоровью. Высчитана определенная дозировка, которая окислится, превратится в воду и углекислый газ за 15 часов. Говоря проще, 10-12 мл абсолютного алкоголя – это примерно 25-30 г водки – вы можете выпить без всяких опасений. Но, опять же, если будете это проделывать регулярно, то придете к повышению дозировки и… «далее по списку». В этом вся штука. Вообще, да, известны целые культуры, нации, скажем, французы, не садящиеся за обед без сухого вина. Но бокал сухого вина в переводе на абсолютный алкоголь – очень небольшая доза. Однако если начинается рост потребления, то все идет по той же самой схеме, с учетом лишь того, что винный алкоголизм менее злокачественный. И во Франции возникла-таки эта проблема – в какой-то момент, по их подсчетам, доза абсолютного алкоголя на душу населения (включая младенцев и стариков) достигла 24 литров в год. И тогда правительство приняло ряд ужесточающих законов, ввело ограничения, штрафы, ввело в действие систему государственных мероприятий (по-моему, это началось при Шарле де Голле), в результате чего снизили этот показатель до 12, а позже и до 10 литров. То есть государство эту проблему минимизировало, полностью решить ее в стране, где растет виноград, невозможно.

Многие люди оправдывают употребление алкоголя тем, что он помогает им расслабиться, переключиться… Какую замену этому можно предложить?

– На самом деле это не совсем так. Например, традиционно считается, что в состоянии опьянения должно быть повышено эмоциональное состояние. Но ведь оно не всегда повышается – некоторые становятся злобными, угрюмыми, агрессивными. А чем заменить алкоголь, чтобы снять напряжение? Да любым видом деятельности, доставляющим удовольствие. Для кого-то это спорт, для кого-то – чтение и т.п. Хочешь расслабиться? Полежи в ванне. Пробеги вокруг квартала. Посмотри спортивную или о животных телевизионную программу.

Откуда эта убежденность в том, что расслабление должно достигаться химическим путем сейчас и немедленно?! Причем такая убежденность свойственна всем – и условно здоровым, и страдающим шизофренией и депрессией… Но надо понимать, что алкоголь – иллюзорное удовольствие, переносящее человека в иллюзорный мир. В опьянении кажется, что легко реализуется то, что в трезвом виде нельзя было реализовать, решаются проблемы, которые в трезвой жизни решить не удалось. Но это иллюзии.

Так что расслабиться с помощью алкоголя – конечно, не способ. К тому же если такое «расслабление» становится частым – это путь к возникновению зависимости. Все препараты, которые вызывают зависимость, рано или поздно ее вызовут. Только у одного путь от полной трезвости до запойного пьянства займет, допустим, 3 года, а у другого растянется лет на 20. Люди различны. У депрессивных пациентов обычно такой путь короток, поскольку есть постоянный поддерживающий алкоголизацию мотив – улучшение субъективного состояния, так же как и у пациентов, страдающих шизофренией – им трудно взаимодействовать с людьми, и для них выпивка – ключ к такому взаимодействию, это очень сильный мотив. Поэтому психиатрических пациентов теперь лечат не только медикаментозно – с ними проводят специальные занятия, тренинги социальных навыков, их учат нормально общаться.

Александр Генрихович, выше мы говорили о том, эндогенные психические заболевания имеют свой генетический путь. А существует ли генетическая предрасположенность к заболеванию алкоголизмом? Ведь кто-то спивается, а кто-то умеренно употребляет в течение всей жизни – и ничего…

– Конечно, для того, чтобы спиться или употреблять наркотики, тоже имеется своя генетика. Если, скажем, у родителей, злоупотребляющих алкоголем, изъять ребенка и поместить в семью абсолютных трезвенников, то вероятность того, что он станет алкоголиком гораздо больше, чем если бы он родился от людей непьющих.

– И что делать таким детям?

– Самое главное и, пожалуй, единственное, это то, что они должны понять для себя: у них риск заболевания алкоголизмом очень высок, и если они хотят жить нормально, надо забыть о существовании спиртного.

То есть таким людям нельзя даже начинать?...

– Незачем рисковать. Недавно была защищена великолепная докторская диссертация по генетике алкоголизма и наркомании (кстати, в том и другом случае наследственность очень близка по ряду показателей). Там было показано, что если в семье имеются случаи заболевания алкоголизмом или наркоманией – к примеру, брат или дядя пьет,– то человеку надо быть крайне осторожным. Это, конечно не так категорично, как при шизофрении, когда если уж суждено заболеть, то контролировать начало заболевания и избежать его невозможно. Но если этот человек начнет регулярно злоупотреблять, шанс заболеть намного выше.

Если не страдающий зависимостью человек хочет узнать, насколько он предрасположен к этому заболеванию, он может это как-то сделать?

– Может, пройдя генетическое консультирование. Такое консультирование проводят, например, в Национальном научном центре наркологии. В лаборатории Центра по ряду генетических маркеров проводится соответствующее генетическое обследование, определяется, как функционирует так называемая дофаминовая система, отвечающая, в основном, за вероятность возникновения алкоголизма и наркомании, и на основании этого человеку подробно рассказывают о том, в какой мере он предрасположен и что ему нужно делать. Допустим, говорят, что у него достаточно высокий риск заболеваемости. Значит, если он хочет полностью себя обезопасить, то пусть прекратит употреблять алкоголь вообще, и проблем не будет. Либо может выпивать по праздникам в дозе, не вызывающей глубокого опьянения; сможет придерживаться такой частоты и таких доз употребления – не заболеет. Самое главное, во время консультации не стесняться, потому что там не ставят диагноз, там лишь озвучивают вероятностный прогноз: что с вами будет, если будете употреблять.

Коли уж мы заговорили о генетике, то ведь известно, что есть целые народы, например, северные, у которых алкогольная зависимость развивается чуть ли не с первых глотков, потому что в организме отсутствует фермент, расщепляющий алкоголь…

– Да, и есть люди, которые не могут выпивать, потому что их организм в ответ даже на небольшую дозу алкоголя дает реакцию отравления – плохое физическое состояние, тошноту, рвоту. Такая непереносимость встречается у некоторых народов востока, например, у японцев. Понятно, что они реже спиваются. Могут, конечно, если поставят себе такую цель и будут упорно к ней идти, но им это будет гораздо труднее сделать, чем европейцу. Нам же рассчитывать на то, что в населении увеличится количество лиц, плохо переносящих алкоголь, не приходится – это генетические вещи, а генофонд каким был, примерно таким и остается.

Каким вы видите будущее нашей нации в ракурсе той проблемы, о которой мы сегодня говорим?

– Не знаю, не хочу загадывать. Прогноз возможен тогда, когда можно хотя бы ориентировочно предположить, что будет делать государство. А этого предусмотреть невозможно. Какая возобладает линия? Если речь пойдет об усилении профилактических мероприятий, то очень многого можно добиться. Но, опять же, как это будет проводиться? Если просто очень резко повысить цены на водку – это воспримется в штыки. Значит нужно как-то сообразовывать запретительные меры, объяснять населению. Например, Премьер или Президент, обращаясь к народу, скажет, что в этом году у нас столько-то людей умерло от алкоголизма, и это больше, допустим, в 20 раз, чем за всю афганскую кампанию, что каждый третий в России умирает из-за пьянства, поэтому мы должны что-то делать. Когда людям это разъясняют, и отношение к правительственным мероприятиям меняется.

Беседу вела Ольга Борисова.

Статья впервые опубликована в газете «Нить Ариадны» №3 (94) 2014г.