Жить с болезнью: Расстройства позднего возраста - Думай о хорошем!


«Старость не защищает от любви, но любовь защищает от старости»

Коко Шанель

«Как мало на свете стариков, владеющих искусством быть стариками!»

Франсуа Ларошфуко

 «Ничего так не следует остерегаться в старости, как лени и безделья».

Цицерон Марк Туллий

«Старость — не радость, но и ее должно переживать, не роняя достоинства, не впадая в жалобную растерянность, отчаянное озлобление, и даже уметь с удовлетворением воспользоваться некоторыми преимуществами этого возраста»

Александр Твардовский

«И старость полна наслаждений, если только уметь ею пользоваться».

Сенека Луций Анней (Младший)

Удивительно устроен человек: он хочет дожить до старости и одновременно боится ее, не желая быть старым! А ведь старость, как и любой другой этап жизни, может и должна быть счастливой! О проблемах, сопровождающих «осень жизни», и о том, как их смягчить и научиться «благодарно принимать» то, чего не избежать, рассказывает научный руководитель отдела психической патологии позднего возраста Московского НИИ психиатрии, филиала ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России доктор медицинских наук, профессор Юрий Иосифович Полищук.

640px-Eldre,_Karen_Beate_Nosterud_-_norden.org.jpg

- Юрий Иосифович, давайте уточним, когда мы говорим о пожилом и старческом возрасте, какой все-таки возраст мы имеем в виду?

– Мы придерживаемся классификации Всемирной организации здравоохранения, которая определяет следующие стадии позднего возраста: инволюционный – 55-60 лет, пожилой – 60-74, старческий – 75 – 89 и далее – долгожительство.

– Говоря о возрасте, мы всегда подразумеваем паспортный возраст или, быть может, биологический?

 – Это сопряжено с вопросом расхождения между паспортным и биологическим возрастом. Мы все-таки ориентируемся на паспортный возраст, поскольку для того, чтобы оперировать понятием «биологический возраст», требуется целый ряд научных критериев, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, эндокринной системы и т. д.. В идеале можно было бы, обследуя эти системы, сопоставить полученные данные с критериями биологическими, но мы этим не занимаемся. Хотя, действительно, нередко встречаются индивидуумы, чей календарный возраст определяется как старческий, а по показателям состояния систем его можно отнести, скажем, к пожилым. И наоборот. Так случается, потому что старение происходит хотя и неуклонно, но не совсем равномерно у разных людей: кто-то стареет быстрее, кто-то медленнее.

– От чего это зависит?

– Прежде всего, от наследственности, генетических факторов. Но в значительной мере и сроки, и качество жизни определяет, конечно, образ жизни. Те, кто придерживается здорового образа жизни в питании, двигательной активности, стрессоустойчивости и сохранения внутренней эмоциональной уравновешенности, – продлевают свои годы, а те, кто идет вразрез, как правило, по статистике – сокращают. Поэтому основное в работе геронтологов – научить людей не сокращать отпущенное время путем нарушения основных принципов и правил здорового образа жизни, а напротив, правильно питаться, двигаться, овладевать способами психической саморегуляции. Тогда и количество возрастных болезней, и скорость их протекания будут выражены в меньшей степени.

– В своих работах вы говорите о психической дезадаптации в позднем возрасте. Как она проявляется?

– Надо, наверное, начать с того, что геронтопсихиатрия – это важный, активно развивающийся раздел мировой психиатрии. Но если различные аспекты проблемы деменций позднего возраста находятся под пристальным вниманием научного мира, и ведутся поиски средств их лечения, то вопросам пограничных психических расстройств, встречающихся у людей позднего возраста, очень часто внимания уделяется гораздо меньше. Между тем, пограничная геронтопсихиатрия охватывает широкий спектр психических расстройств, включающий в себя невротические расстройства, связанные со стрессом, соматоформные (психосоматические расстройства, проявляющиеся различными жалобами при отсутствии объективных подтверждений наличия серьезного заболевания), аффективные, личностные и другие.

Работая по выявлению спектра депрессивных и тревожных расстройств у людей позднего возраста, мы видим, что это чаще всего не выраженные депрессии как таковые, а депрессивные и тревожные реакции дезадаптации, возникающие в результате житейских обстоятельств и носящие стрессовый характер: внутрисемейные конфликты, различные события, связанные с утратами, смертью близких людей, какие-то материальные потрясения – то есть различный набор стрессовых воздействий, которые в период пожилого и старческого возраста встречаются все-таки чаще, чем в среднем и молодом… Почему это дезадаптация? Да потому что это все носит непсихотический (без грубых психических расстройств) характер невротического уровня психических нарушений и отклонений – то есть то, что раньше называлось неврозами, а сейчас заменено понятием «расстройства адаптации».

И хотя такие расстройства носят преходящий характер, но они нарушают повседневную жизнедеятельность, и человек чувствует себя дискомфортно, хуже справляется с привычными обязанностями, у него нарушается сон, падает настроение, снижается трудоспособность. И на этом фоне легко возникают различные фобические расстройства, навязчивые страхи, а главное все-таки, аффективные нарушения депрессивного, тревожного или смешанного депрессивно-тревожного характера. Важно подчеркнуть, что такие расстройства усугубляют течение и исход сопутствующих, прежде всего сердечно-сосудистых, заболеваний. Поэтому они, конечно же, требуют помощи и врачебного вмешательства.

Однако обычно люди не отдают себе отчета в том, что происходящее с ними – уже не просто огорчение, а болезненное состояние, которое, в случае не оказания своевременной психиатрической помощи, может принять затяжное течение или трансформироваться в более выраженные депрессии различного характера, которые потребуют стационарного лечения. И надо добавить, что такие состояния чаще все-таки встречаются в пожилом возрасте, нежели в старческом.

– Чем вы это объясняете?

– В пожилом возрасте реакция на различные стрессовые события ярче, острее, поскольку еще сохранны биологическая и психологическая активность. А в старческом возрасте потенциал ослабевает, энергетика затухает, уменьшаются возможности для реакции, отсюда и более смиренное, апатичное, вялое реагирование. Н.Ф. Шахматов в своей книге «Психическое старение» совершенно справедливо пишет, что с течением возраста, уменьшается также объем, размах и острота психических нарушений, ослабевают взаимосвязи внутри психопатологических синдромов.

– Делает ли такое «притупление» человека более счастливым или более несчастным?

– Шахматов выделял счастливую и несчастливую болезненную старость. Но он (и я тоже) не привязывает это тесно к тому, о чем шла речь выше, считая, что все же в основе счастливой старости лежит психологический настрой, установка. Если жизнь человека наполнена какими-то делами, смыслом, если он свободен от чувства одиночества, разрыва социальных связей, видит интерес в творчестве, работе, контактах с детьми-внуками, проявляет себя альтруистически, то это все-таки не находится в прямой связи с биологией стареющего организма, а относится к мировоззренческой позиции, к психологической ориентации. А если человек впадает в уныние, утрачивает смысл существования, переживает разрыв с трудовой жизнедеятельностью, коллективом, не знает, чем заняться, куда деть время, то это усугубляет и процессы старения, и протекание болезненных процессов. Поэтому очень важно лежащее в основе старения – благоприятного и неблагоприятного – соотношение биологического, психологического и социального в их взаимосвязи.

– То есть в основе всего лежит личность человека?

– Конечно. Именно проявления личности являются, может быть, основным при квалификации старости как благоприятной, даже в отдельных случаях счастливой, по сравнению со старостью неблагоприятной, болезненной, несчастной.

– А что делать с состоянием одиночества, которое с возрастом усугубляется и от которого так страдают люди в старости?

– Одиночество далеко не всегда наступает и приобретает болезненный оттенок на старости лет. Одиночество – это, прежде всего, неудовлетворенность потребности общения с близкими людьми, которая, в отличие от увядающих биологических потребностей, напротив, несколько возрастает в старческом возрасте. Так вот если данная потребность не удовлетворяется, возникает чувство ненужности, покинутости, а если удовлетворяется, то и чувство одиночества не развивается. В противовес одиночеству существует понятие уединения, то есть, наоборот, потребность отойти от шума, суеты, людей, которые не совсем приятны, погрузиться в свой внутренний мир, чувствовать себя свободным и независимым, способным к созерцанию… Шахматов, развивая эту мысль, говорит, что у части старых людей возникает именно такая философская позиция самодостаточности, в которой они чувствуют себя сравнительно комфортно. Но это удел немногих. А большая часть людей, конечно же, страдает от недостатка общения, от непонимания со стороны детей и внуков (пресловутый конфликт поколений), от того, что они сами перестали понимать жизнь, которая сильно изменилась... И они чувствуют себя выброшенными за борт, бесполезными и забытыми…

– Если не получается с близкими, то кто может протянуть людям руку помощи в такой ситуации?

– Существуют такие структуры, как Центры социального обслуживания, на базе которых мы работаем и проводим научные исследования. Эти Центры – значительная компенсация и форма обрыва переживаний одиночества. Месячное нахождение в отделении дневного пребывания Центра позволяет людям установить новые контакты, принять участие в групповых занятиях, в занятиях художественной самодеятельности, в экскурсиях… Благодаря всему этому чувство одиночества угасает. Кстати, знакомства, заведенные в это время, часто поддерживаются и за стенами Центра. Иногда дело доходит и до заключения браков. Но, к сожалению, возможность престарелых людей побывать в подобном Центре очень ограничена. Если бы количество таких Центров или клубов по интересам, так распространенных на Западе, удовлетворяло бы запросам и потребностям, ряд проблем был бы снят.

Возможность их посещения повышала бы общий тонус, стрессоустойчивость, давала бы импульсы уверенности в то, что, несмотря на биологическое старение, можно жить более-менее полной жизнью, радоваться этой жизни и черпать надежды на лучшее, на завтрашний день…

– А насколько верно утверждение, что одиночество в старшем возрасте может способствовать появлению психических расстройств, которых не было раньше?

 – Увы, верно. Переживание чувства одиночества – это все-таки затяжной стресс, зачастую сопровождающееся депрессией. Нередко такая ситуация возникает после утраты близких людей. Например, женщина теряет супруга. Сначала развивается патологическая реакция горя, которая выражается в своеобразном депрессивном состоянии (депрессии могут быть более или менее глубокие, эндогеноморфные, тревожные, истерические), и сразу на фоне этого возникает чувство одиночества, опустошенности. Оно поддерживает депрессию, возникшую как реакция на горе, и это состояние может затягиваться на длительное время – месяцы, а то и годы, если не принять меры по оказанию психологической или психиатрической помощи такому человеку. Мы в этих случаях назначаем антидепрессанты, и обязательно проводим психотерапевтическую интервенцию и воздействие в самых разных вариантах для того, чтобы вывести человека из этого состояния.

– Молодой человек в сходной ситуации ведь тоже будет переживать и горе, и депрессию, но более вероятно, что он выйдет из этих состояний сам, поскольку все-таки жизнь им воспринимается, как широкая дорога с миллионом возможностей…

 – Да. Потом, у него, скорее всего, есть работа, интересы, социальные связи, тогда как у старого человека этого может и не быть, так же, как и активной помощи со стороны общества. Тут, конечно, очень большую роль играет семейный фактор. Если оказывается должное внимание старому человеку, переживающему потерю, то и риски снижаются. И наоборот.

– Тема «должного внимания» к людям старшего возраста, вообще, мне кажется, больная тема современного общества (во всяком случае, в нашей стране), свихнувшегося на погоне за вечной молодостью. Быть старым не модно, да чуть ли не позорно! От одной своей юной знакомой я услышала сразившую меня фразу о том, что «старики не актуальны»!

 – Действительно, у нас процветает стигматизация, пренебрежение, отношение к старым людям, как к ущербным… С ними мало считаются и внутри семьи, поэтому зачастую даже живя в окружении родных, человек чувствует себя одиноким…

Но ведь старость дана всему живому не случайно, и не в наказание. Бог задумал все гармонично. И отдельно взятый человек не должен пугаться наступления старости, и общество не должно отворачиваться... Но все получается наоборот… Что с этим делать? Почему мы так боимся стареть?

 – Да потому что социальные условия в нашем обществе не таковы, чтобы обеспечить в материальном, моральном, духовном отношении благополучную старость. Поэтому «осень жизни» ассоциируется с болезнями, недугами, утратами, обрывом социальных связей, нищетой, в конце концов… Должен быть определенный позитивный имидж старого человека. А его нет. Зато есть выражение «доживание».

– Но мы живем в этой стране, в этих условиях, в этой данности. И стареем здесь. И тут уже ничего не поделаешь. Как нам жить? Как нам себя вести, чтобы не было доживания, а была жизнь и в старческом возрасте?

– Существует понятие подготовки к старости, в том числе, подготовки к выходу на пенсию – важному рубежу, перейдя который большая часть людей чувствует себя хуже, меньшая – лучше в связи с освобождением от необходимости ходить на работу, от того, что появляется много свободного времени. Важно человеку объяснить, что это неизбежный, естественный период, к которому надо относиться спокойно, не терять своей идентичности, оставаться верным всему тому хорошему, что есть в личности, в мировоззрении, мировосприятии… Наоборот, по мере старения духовную сферу необходимо расширять и углублять. Ведь можно до бесконечности познавать мир и культурные ценности, все то, что питает, возвышает, дает духовную опору и поддержку. Я уж не говорю о вопросах религии, мыслях о предстоящем переходе в вечную жизнь, ибо полного исчезновения не наступает, о том, что наши земные дела – вклад в нашу будущую жизнь… И даже если человек считает свою жизнь неудавшейся, все равно нужно концентрироваться на позитиве, искать точки опоры в том, что было хорошего, и в том, что еще может быть. Мне думается, что работая с пожилыми и старыми людьми, надо говорить о необходимости дальнейшего развития личности, и надо интересоваться духовной составляющей психического здоровья, чего не делают многие психиатры, в том числе геронтопсихиатры, ограничиваясь изучением состояния психических процессов, интеллекта, когнитивных функций. Между тем, в клинической беседе должно быть место эмпатии со стороны специалиста, психиатр должен своей личностью исследовать личность пациента, входить с ним в контакт, чувствовать, замечать по малейшим проявлениям мимики, интонации, позы его состояние и преломлять это через свое восприятие, пытаться почувствовать его со всем спектром его переживаний. И проделав такую сложнейшую работу, попытаться помочь человеку понять, что смысл жизни все-таки заключается в развитии своего еще неизрасходованного потенциала (сколько бы лет тебе ни было), в попытке стать лучше, выше, быть полезным по мере возможностей, хотя бы кому-то – бездомным животным, другим людям, которые страдают, нуждаются…

Альтруистические тенденции необходимо стимулировать, поскольку они могут становиться способом совладания со своими сомнениями и мрачными мыслями в связи с приближающимся концом жизни. Делание добра – великий стимул жить.

– То есть все эти хрестоматийные старушки, которые кормят голубей или кошек…

– …Этим доброделанием себя подпитывают, лечат.

– Состояние смыслоутраты разрушительно для людей в любом возрасте, но в позднем, наверное, особенно…

– Да… особенно трудно нынешним старикам, наблюдающим очень быстрое и радикальное изменение мира, ценностей… Им трудно это принять. Все, чем и ради чего они жили, оказалось ненужным, а их идеалы – высмеянными. Отсюда пустота, страдание и ощущение краха всей жизни, а в связи с этим – гипотимия (стойкое снижение настроения, которое сопровождается уменьшением интенсивности эмоциональной, психической и иногда двигательной активности), субдепрессия (неглубокая депрессия, характеризующаяся пониженным настроением, пессимистической оценкой событий и снижением работоспособности, часто сопровождается чувством тревоги, страха), дистимия (хроническое расстройство психики, при котором наблюдается постоянное плохое настроение и пессимистический взгляд на жизнь), иногда и более тяжелые расстройства.

– Вера помогает?

– Духовная сфера, столь часто недооцениваемая психиатрами, как раз и включает в себя веру, надежду, любовь. И вера как опора необходима людям, находящимся в состоянии депрессии, упадка. Я сейчас имею в виду не только религиозный аспект, важна и вера в то, что жизнь прожита не зря, и в своих детей, и в то, что они будут жить лучше нас... Ну и вера в Творца, конечно... Сколько мы видели примеров, работая с пациентами, находящимися в ситуации утраты, когда именно вера в загробную жизнь и бессмертие души не давало им погрузиться на такую глубину отчаяния, из которой уже сложно найти выход. И мы поощряем мысленное общение с умершим, веру, что его душа где-то есть и можно с ней поговорить, что после собственной смерти душа тоже полетит туда и будет встреча. Вера в это успокаивает и дает надежду. Посещение храмов, участие в ритуалах, обрядах также приносят успокоение, и печаль становится более светлой.

Значит, религиозность и вера играют роль совладающего поведения со стрессовым депрессивным состоянием. И здесь значима помощь священников психически больным верующим.

– У пожилых людей ведь встречаются и депрессии, вызванные не какими-то объективными событиями, а некими сбоями в работе организма, и тогда, наверное, обращение к врачу и прием выписанных им препаратов может легко снять эту проблему?

– Конечно. Человек не должен терпеть ухудшение психического и душевного самочувствия, считая, что это естественные проявления старости и тут уж ничего не поделаешь. Надо идти к гериатру, геронтопсихиатру, советоваться с ним.

Да, мозг стареет, стареют и его отделы, ответственные за эмоциональные состояния, настроение; нарушается обмен таких нейрогормонов как ацетилхолин, адреналин, норадреналин, отвечающих за нервное возбуждение, стресс, бодрствование. Особенно это проявляется, если имеется генетическая предрасположенность к депрессивным состояниям, к аффективным нарушениям. В таких случаях на старости лет возможны и манифестации или рецидивы рекуррентного депрессивного расстройства, биполярного расстройства, или более легких дистимических состояний… Но все они в своей основе будут иметь как наследственный, так и средовой компонент: плохие семейные условия, утраты и т.п. В конце концов психика не выдерживает, начинает ломаться и защищается от непосильного давления и со стороны телесных нарушений, и со стороны социального неблагополучия путем развития болезненных состояний.

– Юрий Иосифович, подводя итог нашей не очень веселой беседы, давайте все-таки выделим основное, на Ваш взгляд, условие благоприятной старости.

– На занятиях психотерапией я люблю повторять тезис о том, что оптимисты живут дольше. Поэтому надо становиться оптимистом! Есть счастливая категория людей, обладающих гипертимной акцентуацией личности. Они на протяжении всей жизни обнаруживают повышенную активность, жизнерадостность, молодой темперамент, разносторонние интересы, чем обычно привлекают окружающих (несмотря на то, что бывают слишком говорливы и несколько утомительны). Так вот эти люди и в старости в психическом отношении выглядят благополучно и поддерживают на неплохом уровне когнитивные способности сферы восприятия. Но что делать обычным людям, не обладающим такими наследственно обусловленными качествами? Работать над формированием позитивного мышления и оптимистического взгляда на старение, как бы это ни было трудно. Да, все мы смертны, но мы должны достойно жить, стойко держаться и так же достойно уйти. И до самого конца нельзя опускать руки, надо что-то делать, приносить хоть небольшую пользу. Тогда будет легче на душе.

Беседу вела Ольга Борисова

Статья была впервые опубликована в газете «Нить Ариадны» №2 (129) 2017. Размещена с любезного разрешения редакции.