Жить с болезнью: Душевные болезни - Врач и пациент: по одну сторону баррикад

Возьму на себя смелость предположить, что почти каждый пациент, получающий помощь в психиатрии, втайне мечтает узнать: «А что же думает обо мне мой доктор? Интересен ли я ему как человек? Он знает мои симптомы, а как ему мой характер?» Как правило, ответы на эти вопросы человек не получает - об этом не принято спрашивать лечащего врача. Но сегодня мы попробуем приоткрыть завесу тайны. А помогать нам в этом будет доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского Национального исследовательского Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова Андрей Аркадьевич Шмилович, который расскажет нам о личном опыте в общении с пациентами, да и в целом поделится своими взглядами на многие вопросы в психиатрии, такие как, например, проблема стигмы, важность критического осмысления пациентами появившихся у них расстройств и другие…

Фарма_Шмилович.jpg

-Андрей Аркадьевич, существует миф, что люди с психическими расстройствами очень сильно отличаются от «нормальных», «здоровых». Говорят, они «не от мира сего», и понять их практически невозможно, потому что их состояния незнакомы никому, кроме них. И даже врач разбирается в чувствах своих пациентов по учебникам, лекциям, а не на уровне человеческого понимания. Так ли это?

 – Прежде всего, хочу сказать, что люди тем и интересны, что они отличаются друг от друга. Каждый человек индивидуален, и поэтому не существует фактического понятия нормы. Я сейчас имею в виду не медицинскую сферу, а, скорее, философско-психологическую. Конечно, существуют понятия ментальности, национального единства, социальных слоев, в которых есть некий условный стандарт в поведении, в поступках, во внешнем виде, в мыслях, в словах. Но, тем не менее, всегда интересны люди, которые отличаются своеобразием, то есть самостью, как говорил один известный психиатр. И в этом отношении наши пациенты как раз вызывают у большинства и у меня (в первую очередь, как у человека, а не как у психиатра) гораздо больший интерес с точки зрения общения, контактов с ними, изучения их внутренней душевной организации. Всегда нахожу что-то свежее, нерутинное, когда начинаю этого человека изучать. И в связи с этим мой врачебный опыт (он довольно богатый – я в психиатрии более 20 лет) сформировал у меня в отношении душевнобольного человека, своего рода концепцию общения с интересным лицом.

В моем общении с пациентом два аспекта: один – это я врач, он пациент, у него есть болезнь, я помогаю облегчить его страдание; и второй – это я человек и он человек, мы оба своеобразны и пытаемся найти душевный психологический контакт, получая друг от друга некую новую для себя информацию.

– Если обратиться к знаниям в области психиатрии, то можно найти созвучия между клиническими симптомами и нормальными человеческими переживаниями. Так клиническая депрессия напоминает хандру, которая периодически нет-нет да нахлынет на каждого. Люди, которые горячо отстаивают свои сверхценные или бредовые идеи, очень легко напомнят нам принципиальных, идейных ученых, полководцев – да кого угодно, кто через всю жизнь проносит любовь и веру в то, что ему дорого. Много примеров. Скажите, пожалуйста, были моменты, когда вы, общаясь с пациентами, видели общность человеческих переживаний, переживаний, присущих всем людям?

 – Вы сейчас затронули много сложных, проблемных моментов. Психиатрия всегда отвечала на вопросы нормы и патологии, всегда стремилась провести какие-то грани, линии, пороги, до которых -норма и за которыми уже патология. Очень занимательно в вашем вопросе прозвучала фраза «обычная человеческая хандра». Что это такое? Критерий очень нестойкий, нечеткий. Некоторые, например, считают, что граница нормы и патологии – в суицидальных мыслях. Есть мнение, что психически здоровый человек не может даже подумать о суицидальных намерениях – время его постепенно лечит, и травма отходит назад. А при хронической депрессии, когда речь идет о болезни, возникают мысли о смерти. Вопрос чрезвычайно риторический из-за колоссального количества тяжелых страданий психически здоровых людей, которые приводили к суицидальным мыслям и, к сожалению, иногда к завершенным суицидам. Я досконально изучал истории многих из подобных происшествий и убежден, что эти люди не страдали болезненной клинической депрессией и были совершенно здоровыми. Так же можно говорить о других ваших вопросах: истории известно очень много фактов, когда идеи пациента с бредовыми расстройствами в дальнейшем оказывались истиной, аксиомой, на которой впоследствии основывались целые учения в науке или других областях. Ну, а если отвечать собственно на вопрос о норме и патологии, о границах душевного здоровья, то я придерживаюсь такой градации: существует болезнь, существует расстройство и существует отклонение. Эти три термина можно использовать для того, чтобы разграничивать норму и патологию, и здесь очень важно семантическое значение терминов. Так, болезнь – это производное от слова боль. В этом смысле, в моем представлении, душевная болезнь – это когда больно, это когда есть страдание, когда человек мучается. И причиной этих мучений являются диагностированные врачами симптомы, синдромы и т.д. Расстройства – это периодическое недомогание, которое можно каким-то образом самостоятельно купировать, нивелировать и преодолевать своими силами, характерологическими качествами, несмотря на то, что эти расстройства могут проявляться какими-то симптомами и синдромами, описанными в учебнике по психиатрии. Тем не менее, болезнью это не является до тех пор, пока не болит. А отклонения – это тот вариант, когда мы имеем дело просто с особенностью, своеобразием человека, когда признаков болезни, как правило, никаких нет, но, тем не менее, этот человек, допустим, периодически любит переступать трещины на асфальте – вот есть у него такая особенность, которую кто-то может назвать навязчивостью, кто-то может назвать своеобразием. Или, к примеру, художник рисует голубое небо оранжевым цветом. Это тоже некое отклонение, и кто-то назовет его парэйдолической иллюзией, галлюцинацией, а кто-то посчитает оригинальным взглядом автора. И в этой ситуации врачи-психиатры, на мой взгляд, должны очень четко определять поле своей деятельности, не выходя за него. Врач-психиатр – это врач, помогающий справиться с недугом, с болью, со страданием. Область профессиональной деятельности врачейпсихиатров – это категория болезни. Все, что касается остального, может быть интересным для психиатров, психологов, наверное, им в первую очередь, тем не менее, только с теоретической точки зрения они могут проводить какие-то диагностические заключения и т.д. Что касается практической помощи, в подобных случаях мы можем лишь помогать этим людям, тогда, когда они обращаются.

– Мне кажется, что близость и родство душ находятся за гранью таких понятий, как норма, патология, диагноз или его отсутствие. Настоящая симпатия строится на уровне общих интересов, схожих взглядов, характеров. Вам по долгу службы приходится много общаться с пациентами, со многими, наверное, давно знакомы. Возьму на себя смелость предположить, что в этом случае невольно формируется простое человеческое отношение: кто-то очень симпатичен, кто-то менее приятен. Играет ли какую-то роль в формировании такого субъективного неврачебного отношения диагноз больного?

– Конечно же, нет! Естественно, и я, и вообще все психиатры – не автоматы по излечиванию болезней, конечно же, мы не можем не проявить каких-то своих человеческих чувств к личности человека вне зависимости от того, какой болезнью он страдает. И иногда я испытываю чувства различные и не только позитивные – бывает и неприязнь к отдельным пациентам. Я стараюсь ее скрывать, к сожалению, не всегда это получается. А что касается позитивных чувств, их я тоже стараюсь особо не проявлять, когда мы занимаемся лечебным процессом. Но и это не всегда удается, и тогда с пациентами складываются теплые, дружеские отношения. И таких пациентов достаточное количество, со многими из них мы нередко встречаемся неформально: несколько раз вместе ездили в путешествие, мы дружим семьями, наши дети могут общаться. С одним пациентом я уже больше 10 лет играю в одной баскетбольной команде, и при этом мы совершенно не касаемся вопросов нормы и патологии. Но здесь есть один нюанс, который является обязательным медицинским требованием: взаимоотношения врача и пациента не должны пересекать границу неформальности. И когда такая граница все-таки нарушена, я всегда прекращаю работу с человеком как врач с пациентом. К счастью, помимо меня есть много других психиатров, которых я могу попросить взять на курацию этого пациента.

Я общаюсь с ним, вижу какие-то изменения, отклонения и могу обратиться к коллеге, который сегодня лечит моего друга, но сам ни в коем случае не стану давать ему никаких врачебных рекомендаций.

– А на чем тогда все-таки строится человеческая симпатия? В психиатрии часто подчеркивается, что у пациента кроме диагнозов и симптомов есть еще что-то, что, видимо и формирует ваше отношение. Что это?

– Ух, ничего себе вопрос!... Все равно, что попросить дать определение любви. Уже столько веков человечество не может понять, как это происходит, – это какой-то необъяснимый для меня внутренней космос. Но вот что интересно, когда я испытываю симпатию к человеку, у меня автоматически отключается мой диагностический участок мозга – я совершенно прекращаю видеть его как аутиста, как больного эпилепсией или каким-то другим заболеванием. Эти вопросы отходят на второй план, я превращаюсь в обычного человека.

– Говорят, что у больного есть характер, а есть симптомы, и именно характер формирует отношение к нему как человеку.

 – Конечно. Возьмем двух больных пневмонией. У них одинаковый кашель, одинаковый цвет мокроты и одинаковая температура. Но в остальном же никому в голову не придет их сравнивать – у них разный цвет волос, рост, вес, цвет глаз, тембр голоса, характер, чувства. Больной шизофренией схож с другим больным шизофренией характером переживаний болезни, но при этом за симптомами и синдромами, естественно, есть личность, индивидуальность, и врачу, в отличие от остальных, легче увидеть эту личность за болезнью. Наверное, поэтому врач все время находится в некотором недоумении: почему этого пациента окружающие недооценивают, стигматизируют? Хотя он понимает, что окружающие просто не видят истинное лицо его пациента, – они видят искаженную маску болезни, но зато потом, когда эта маска снимается, хотя бы частично, на свет Божий появляется истинное лицо, и если оно становится интересным для врача и родственников пациента, то тут все абсолютно меняется. Кстати, не всегда это проявившееся лицо будет лицом ангела. Я говорю это к тому, что мы часто идеализируем наших пациентов, а они такие же люди, как и другие, с определенным набором отрицательных качеств. Я несколько раз наблюдал, как после выхода из болезни, на свет появлялся такой «монстр», что становилось непонятно, что в данном случае лучше – болезнь или не болезнь.

– Следующий вопрос связан у меня с воспоминанием о разговоре с одним знакомым. В свое время он окончил учёбу в мединституте и проходил ординатуру в психиатрии. И как-то раз вел прием в очень плохом настроении, переживая из-за личной неприятности. Когда один из пациентов стал описывать свои депрессивные ощущения, рассказывать, как и отчего ему плохо, мой знакомый думал: «Как же хорошо я тебя сейчас понимаю!» Андрей Аркадьевич, скажите, подобный случай – редкость в работе врача? И было ли у вас что-то подобное?

 – Про других не скажу, но у меня это регулярно происходит. В общении с пациентами я постоянно нахожу параллели со своими чувствами, переживаниями и невольно ассоциирую себя с той ситуацией, в которой оказался мой пациент, ставлю себя на его место, вспоминаю какие-то события своей жизни, очень похожие на то, что с ним произошло, и понимаю, что я переживал и чувствовал примерно то же. И действовал бы, возможно, так же. Это то, что называется сопереживанием или эмпатией, и это чувство со стороны врача всегда помогает пациенту. Есть, например, такие пациенты, которые уже долгое время у меня наблюдаются и иногда параллельно дают оценку и моему состоянию. И мы с ними пришли к выводу, что продуктивнее всего нам работается, когда мы в резонансе обсуждаем какие-то моменты. И я спокойно к этому отношусь.

Все люди являются носителями тонкой лабильной душевной организации, и я прекрасно понимаю вашего знакомого, который, оказавшись на работе в плохом настроении, очень быстро понял переживания депрессивного пациента. Иногда я даже ловлю себя на мысли, что работа с пациентами помогает мне справиться со своими проблемами. Об этом много писалось в психоаналитической, психодинамической литературе: в какой-то момент грань между врачом и пациентом стирается и происходит взаимодействие двух сложных душ, помогающих друг другу. Только в одном случае душа имеет еще знания, опыт, профессиональную квалификацию, поэтому она может оценить другую душу как больную и помочь. Я замечал, что порой, в тяжелое время вроде утра понедельника, когда не хочется работать, многое раздражает, сядешь с пациентом где-нибудь в стороночке, увидишь, как он тоже недоволен и зол на происходящее – и мы так друг на друга позлимся, и в конечном итоге нам станет хорошо.

– Андрей Аркадьевич, представьте ситуацию, когда человек впервые ощутил психическое расстройство. Попав первый раз в больницу, он недоумевает: как же так получилось, в страшном сне, наверное не могло присниться, что он – абсолютно адекватный нормальный человек вдруг оказался в психиатрической клинике. Как люди воспринимают сами себя в этой ситуации?

– Эта тема нам очень интересна. Я научный руководитель диссертационного исследования, аспирант нашей кафедры как раз занимается изучением проблемы переживания болезни после выхода из первого психотического эпизода. Если мы говорим о тяжелых психических заболеваниях, когда болезнь очевидна для всех, когда пациент оказался в психиатрической больнице и получает высокопатентные препараты, нейролептики, под воздействием которых горячий период прекращается, уходит в ремиссию, то здесь, к сожалению, большая часть пациентов остается, как мы называем, без критики. То есть критическое отношение к болезни не формируется. Многие говорят, что у них было болезненное состояние, что они понимают, что им нужно теперь наблюдаться у врача-психиатра и прочее, но внутреннего осознания и принятия болезни у них нет.

Есть все равно отрицание, это механизм психологической защиты от катастрофы, которая уже наступила, как будто ее нет, и это становится причиной нового обострения. Пациенты прекращают принимать лекарства, не общаются с врачами. А болезнь чрезвычайно коварна, она очень быстро разрушает человека – не проходит и года, как наш пациент в таком же или более тяжелом состоянии оказываетсяв больнице. Эта группа пациентов требует длительной рутинной работы после выписки из больницы для того, чтобы формировать у них осознание болезни, критику, понимание и т. д. Есть и другая категория пациентов, которые, выйдя из больницы, куда они попали первый раз в возрасте 18-20 лет, полностью восстановили свою психику, у них сформировалось осознание болезни. Очень четко, до мелочей, они помнят все события психоза, который происходил совсем недавно, все ужасы, все душевные катастрофы, которые испытывали, – это невероятно тяжелые воспоминания. Оттого им достает понимания, интеллекта и знания, чтобы понимать, что они больны хроническим заболеванием, которое может рецидивировать и может нанести серьезный ущерб их психическому и социальному функционированию. Находясь в отделении, они видели пациентов, которые уже много раз лечились, заболевание у них приняло затяжной характер, и им была определена на какое-то время группа инвалидности. И тогда начинается то, что психологи называют реакцией личности на болезнь. Это хорошо описано нашим отечественным психологом, легендарным основателем психологического факультета МГУ, А.Р. Лурия, который занимался проблемой внутренней картины болезни и реакцией личности на болезнь. Все мы реагируем на болезнь по-разному (это касается не только душевных болезней, но и любых других, к примеру, онкологических или ВИЧ-инфицирования). Бывают реакции депрессивные, бывают тревожные, истерические, дисфорические – их очень много выделяется. И, конечно же, дальнейшая курация таких пациентов должна осуществляться прежде всего психологами, проводящими коррекцию душевных переживаний. А психиатры должны присутствовать в качестве цензоров над болезнью, чтобы она ни в коем случае не подняла голову.

– Бывают такие случаи в психиатрии, когда у пациента наступает устойчивая ремиссия, вплоть до того, что ему даже отменяют медикаментозное лечение, и у человека может сложиться впечатление, что он практически здоров, раз можно жить без лекарств. И тогда не возникает ли разочарования в приобретенном здоровье? Ведь когда человек болеет и принимает препараты, он может свои душевные переживания списывать как раз на болезнь. Когда же лекарства отменяются, он может думать: как же так, он должен чувствовать себя очень хорошо, счастливо, но, тем не менее, ему все равно бывает больно, потому что любому человеку в какой-то ситуации неприятно, дискомфортно?!

 – Вопрос интересный, затрагивающий несколько аспектов. Один из самых интересных – манипуляция болезнью, когда пациент уже выйдя в хорошее ремиссионное состояние, сталкивается, как и прежде, с разными жизненными проблемами, сложностями, ситуациями, трудностями коммуникации в семье, конфликтами и пр., решение которых требует душевных затрат. Но есть же болезнь! Почему бы все не свалить на нее?! Ты оказываешься в роли жертвы и, естественно, окружающие, тебе дают бонусы на то, чтобы ты лишний раз не помыл посуду, не сходил в магазин, не убрался, будет найдено оправдание тому, что ты ругаешься, конфликтуешь.

Это тема достаточно непростая, и тоже повод для работы с психологом – семейное консультирование имеет большое значение, для получения семьей представления, что являет собой болезнь, а что нет.

– Это очень выгодно для самого пациента. Если я знаю, что я болен, то в сложной ситуации просто скажу, что плохо себя чувствую.

 – Совершенно верно: отойдите все, у меня депрессия, мне, пожалуйста, кофе в постель и не трогайте меня... Да, такое бывает, и нередко. И второй аспект, который вы затронули, когда человек, вышедший из болезненного состояния, разочаровывается. Это крайне редко бывает, я сталкивался с этим буквально несколько раз. Но у многих известных психиатров описаны случаи, когда пациент требует: «Верните мне мой психоз, я не хочу здесь быть, мне там комфортно!» Подобные описания встречаются и у Фрейда, который говорил о психологической выгодности психоза и феномене ухода в психоз: пациент, оказавшись где-то на выходе из психоза, увидев, что его ждет нормальная жизнь, выбирает психоз и идет обратно в пучину своих фантастических переживаний, где он не тот, кто есть на самом деле, где он контактирует со Всевышним, где на него возложены всевозможные миссии и т.д., уходит в глубины своего подсознания, где ему комфортнее. Он выбирает это потому, что в его нормальной жизни есть нечто неразрешенное, есть нечто такое, что для него является тяжелой травмой, возможно, детская травма, возможно, что-то еще. Это область клинической психологии, и такого пациента надо все-таки вытаскивать из психоза и разрешать травму, тогда у него появляется мотивация для выхода из болезни.

– Мы говорили о пациентах, у которых плохо с критикой, которые не признают себя больными… Они в этом своем восприятии себя как здорового человека не стигматизируют ли остальных пациентов, не кажется ли им, что вот он один здесь такой здоровый на все отделение?

– Такое случается. Особенно, когда в отделении скученность, и в одной палате могут находиться очень разные пациенты. Есть феномен индукции (заражения), когда один человек начинает переживать то же самое, что переживает его сосед по палате. И в этом смысле такой пациент без критического осмысления болезни и ее проявлений, давний посетитель психиатрического стационара, может индуцировать своего молодого соседа, к примеру, впервые оказавшегося на койке 19-летнего студента. Тот только-только вышел из состояния психоза и понимает, что с ним произошло что-то нехорошее, что надо слушать врача. Проходит врачебный обход, студент внемлет словам психиатров. А после этого к нему подходит этот «бывалый» и говорит: «Ну, кого ты слушаешь? Послушай меня! Ни в коем случае не пей вот этих лекарств, а когда выпишешься, ни в коем случае не ходи в диспансер, потому что для тебя это будет ярмо. Никогда ни с кем не обсуждай то, что произошло с тобой» и т. д., и т.п. И очень часто наши молодые пациенты, к сожалению, оказываются индуцированными. Это один из факторов, послуживших причиной создания отделений первого эпизода. Такие отделения сейчас есть по всей стране.

– В нашем обществе существует проблема предвзятого отношения общества к душевнобольным. Понятно, что это неправильно. А каким, по вашему мнению, должно быть это отношение в идеале?

 – Мне бы хотелось, чтобы общество было искренним и отношение к пациентам было искренним. Мы можем пытаться разными способами сделать так, что большинство будет относиться и к нашим пациентам, и к другим страждущим с уважением, добротой, будет жертвовать свои деньги на всякие фонды. Но… так не бывает, это утопия. И глядя на опыт европейских стран или Америки, где пытаются эту утопию реализовать, сразу ощущаешь какую-то червоточинку, фальшь, видишь, что в улыбках, обращенных от здоровых людей к пациентам есть натянутость, некий жизненный стереотип, социальная инструкция. На месте страждущего, больного человека я не хотел б оказаться в окружении неискренно любящих меня людей, в окружении тех, кто протягивает мне руку помощи вынужденно, желая, чтобы эта процедура побыстрее закончилась, – ведь истинного тепла я от всего этого не чувствую. И проблема стигмы очень сложна. Ее нельзя трактовать примитивно, что, мол, ненавидеть или презирать больных – плохо, а любить и помогать – хорошо, и поэтому давайте всех пациентов полностью интегрируем в наше сообщество. Нельзя быть утопистами. Проблема стигмы – это проблема здоровых людей. У психически здоровых людей есть животные инстинкты: инстинкт самосохранения, пищевой инстинкт, инстинкт продолжения рода и связанные с этими инстинктами страхи: страх смерти, нищеты… И страх болезни, в том числе психического заболевания – страх древний, глубокий, на мой взгляд, не менее древний, чем страх смерти. А когда человек сталкивается с тем, чего боится, то почти всегда проявляет к этому негатив и агрессию. Поэтому достаточно распространены либо боязнь душевнобольного, мол, он может под влиянием голосов сейчас схватить топор, либо потребность издеваться над душевнобольным для того, чтобы этим подчеркнуть свою нормальность.

– Агрессивнее всего, по моим наблюдениям, реагируют люди, которые сами близки к патологии. Они очень нервные, видимо, сами про себя понимают, что с ними тоже не все в порядке, и сталкиваясь с заболевшим человеком, ловят себя на мысли, что очень с ним похожи.

 – Совершенно верно. Люди больше боятся того, к чему они ближе. И, конечно же, чем больше человек стигматизирован, чем больше он боится психического заболевания, тем ближе он к этой черте. Поэтому когда я вижу людей, агрессивно настроенных по отношению к пациентам, у меня возникает естественная, как у врача, потребность помочь им, успокоить, провести сеанс психотерапии. Иногда такое получается, в основном, в работе со студентами. Перед тем, как разрешать им выходить на общение с пациентами, я проверяю их уровень стигматизации. Если студент очень стигматизирован, предварительно провожу с ним профилактическую работу, и стигматизация уменьшается, и всем становиться легче.

Беседу вела Елена Ермакова

Статья впервые опубликована в газете «Нить Ариадны» №11, 2014. Размещена с любезного разрешения редакции.