Жить с болезнью: Душевные болезни - Дух как опора

Проблемы взаимосвязи психиатрии и религии, роли веры в сопротивлении болезни неизменно волнуют наших читателей. Именно этой проблемой многие годы занимается доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского Национального исследовательского медицинского университета, доцент кафедры философии и гуманитарных дисциплин Свято-Филаретовского православно-христианского института, кандидат медицинских наук Борис Аркадьевич Воскресенский.

Борис Аркадьевич, чем, на ваш взгляд, определяется извечная актуальность темы «Психиатрия и религия»?

– Думаю, тем, что религиозные практики, церковная жизнь меняют образ жизни, духовный склад человека. Общеизвестно также, что некоторые моменты религиозной жизни выражаются через необычный опыт – мистический. Однако причиной такого рода переживаний могут быть как истинно религиозные откровения, так и психические расстройства. В этом случае компетенция в оценке состояния людей переходит от священнослужителей к медикам. Поэтому вопрос о четком разграничении нормы и патологии применительно к переживаниям религиозного характера (в нынешних условиях оживления религиозности в нашей стране) чрезвычайно актуален и жизненно важен.

Наиболее успешно, содержательно и гуманистично подойти к этой проблеме можно с позиции трихотомической концепции личности (во всяком случае, я ею все время пользуюсь в своих размышлениях и научно-практической деятельности), т.е. рассматривая человека как носителя трёх взаимосвязанных начал – телесного, душевного и духовного. Тело – это гармонично (в норме) взаимосвязанная система наших органов. Их болезнями и лечением занимается соматическая медицина. Душевные структуры – это «органы», «инструменты» нашей психической деятельности: воля, мышление, сознание, самосознание и т.п. – они неосязаемы (поэтому мы и поставили кавычки), но в то же время, несомненно, реальны. А область духовная – это, упрощенно говоря, содержание психической деятельности, а говоря строже, – сфера ценностей: то, что человек ставит выше себя, ради чего он живет. Такое понимание трихотомии (я называю его клиническим) отлично от богословского, и духовность в нем – не синоним благостности, ангелоподобности, она бывает как светлой, так и темной, поскольку человек может сделать своим идеалом, целью жизни не Бога, а удовлетворение своих эгоистических, грубо чувственных и даже антисоциальных стремлений. Данный подход открылся мне в работах замечательного советского психиатра Дмитрия Евгеньевича Мелехова, а конкретнее, в его книге «Психиатрия и проблемы духовной жизни», ставшей для меня отправной точкой. При такой трактовке становится очевидным, что деятельность священнослужителей, политиков, воспитателей и т.д. разворачивается в пространстве духовного, а психиатры работают в сфере душевной.

Если мы, будучи психиатрами, психотерапевтами или людьми других подобных служений, обратимся к культурно-исторической истории человечества, то обнаружим, что первоначально человек, по-видимому, не разделял в себе тело и психику – все было в нем едино. По мере усложнения, развития сознания, произошло разграничение сначала тела и психики (дихотомия), а позже психика разделилась на душу и дух – это, безусловно, результат психического прогресса, поскольку итог его – появление рефлексии – способности посмотреть на себя со стороны, формирование такого самосознания, посредством которого человек оценивает себя в своей человеческой, собственно духовной жизни – оценивает этически, эстетически, научно и т.д.

voskresenski1.jpg

А применительно к предмету нашего разговора такое разграничение души и духа означало обособление человеком своих психических (собственно душевных) процессов. Однако они не вполне самостоятельны, поскольку либо более тесно сцепляются с процессами телесными (в этом случае вся психическая деятельность человека подвластна его влечениям и стремлениям, увы, не всегда самым гуманным), либо попадают под влияние духовных процессов (и тогда человек в полной мере владеет собой). Здесь уместно привести слова из письма психоаналитикам одного из самых выдающихся религиозных мыслителей 20 века Мартина Бубера о том, что «надо не обожествлять инстинкты, а одухотворять». Вот если одухотворять душевные процессы, то можно наши влечения поставить на службу Богу и человечеству.

– Борис Аркадьевич, а как разграничить психическую норму и патологию применительно к религиозным переживаниям?

– Здесь нужно повторить, что психические расстройства развиваются именно в сфере душевного, а не духовного. Тематика болезненного переживания – будь то религия, философия, наука, космос – для психиатрической диагностики важна, но все же второстепенна. Главное – как организовано данное переживание, каковы логика и эмоции пациента. При отдельных формах заболевания эта организация бывает разной, но достаточно определенной для того, чтобы осуществить диагностику. Поэтому болезненные переживания религиозного содержания будут логически построены достаточно своеобразно, клинически (а не религиозно) типично и совсем иначе, чем собственно духовный опыт. Все это описано в учебниках психиатрии. Что касается их мистической составляющей, то для врача-психиатра, повторюсь, главное – уловить именно «сказочность» переживания – неважно, касается ли она христианского или другого вероучения, проблем межпланетных полетов, устройства Вселенной и т.д.. Для нас значимы критерии фантастичности как таковой, сочетание бредовых идей с галлюцинациями (которые тоже устроены совершенно определенным образом, отличным от собственно мистического опыта), систематизированность, или, напротив, отрывочность и хаотичность болезненных переживаний в целом. Опираясь на эти и многие другие критерии, мы можем сделать вывод, что у данного человека переживания необычного религиозно-мистического содержания по сути и есть болезнь. А как устроен истинный мистический опыт – про то психиатр судить не может, в этой области он некомпетентен.

Вообще, психиатров очень часто упрекают в том, что они сами не могут четко определить норму психического здоровья, а значит, и не вправе ставить диагнозы. Я скажу так (и, думаю, многие ко мне присоединятся): норма психического здоровья – это отсутствие болезни. И если мы не находим душевной болезни, мы говорим, что человек здоров, как бы странен, необычен его образ жизни ни был, как бы ни расходился он с общепринятыми правовыми, культурными, этническими нормами. Повторюсь, клиническая психиатрическая норма – это отсутствие болезни. И в данном случае можно воспользоваться как раз богословским термином: психиатрическая норма психического здоровья апофатична (апофатический метод доказательства бытия Божия построен на признании принципиальной непознаваемости Бога). Мне думается, такое понятие психической нормы очень гуманистично, поскольку позволяет человеку как существу, прежде всего, духовному проявлять себя по-разному, и необязательно такое разнообразие, разномыслие есть болезнь.

– Условно говоря, если к вам приходит человек и говорит, что ему являлся ангел, а вы не находите у него никаких проявлений болезни (и, значит, действительно возможно какое-то высшее религиозное откровение), то вы отправляете его обсуждать этот вопрос к батюшке, к людям духовно опытным?

– Да, в принципе так, но, увы, эта ситуация в бÓльшей мере теоретическая, потому что все-таки, как правило, до психиатров доходят люди больные.

Кроме того, ситуация усложнится, если мы допустим (а такие коллизии достаточно часты), что истинно верующий пациент переносит приступ психоза. И мы видим, что на одних этапах жизни у него – собственно религиозный опыт, а на других – психопатологический. В таких случаях мы вместе с пациентом психотерапевтически стараемся эти этапы разграничить.

– До какого момента психиатр может и вправе распространять свою власть, свою зону влияния?

– Его зона влияния ограничивается болезнью пациента. Если по оценке психиатра образ жизни, поведение, поступки, переживания пациента укладываются в те или иные варианты психопатологических расстройств (если это, к примеру, болезненные подъемы настроения – мании, а не просто оптимизм, жизнерадостность; или депрессия, а не уныние, как некое духовное состояние, и т.п.) – то это область психиатрии; если же не укладываются, то, повторяю, в этих случаях нужно помнить, что необычности, нестандартности в жизни гораздо больше, чем число «странностей», описанных в учебниках психиатрии. Но, вообще, это вопрос сложный, для его правильного решения очень важны и такие факторы как высокий профессионализм, широкий кругозор, глубокая культурно-историческая эрудиция специалиста. Именно они позволяют уберечься от постановки диагноза «по меркам своих политических симпатий» –искушения, о котором предупреждают антипсихиатры – те, кто не считает психические расстройства реально существующими болезнями.

– В одной из своих статей вы написали, что психиатры должны лечить, но не вправе подменять деятельность социальных институтов.

– К слову сказать, не все так считают. Многие специалисты, особенно в рамках борьбы с сектами, убеждены, что мы должны активно участвовать в этом процессе. Я припоминаю, лет двадцать назад, на одном из заседаний, посвященных борьбе с сектами, очень уважаемый психиатр сказал: «Да, это не болезнь, это их духовный путь, но уж очень эти сектанты противные»...

Действительно, секты – это особые религиозные течения, в сознании обывателя носящие негативный характер. А люди, попадающие в них, в массе своей чуть ли не зомбируются, полностью поддаваясь влиянию вожаков, и, честно говоря, возникает ощущение, что они психически нездоровы или их делают там психически нездоровыми (опять-таки с точки зрения обывателя). Но даже если это и не так, как вытащить попавших в сети вожаков-манипуляторов без привлечения психиатров?

– Другими духовными ценностями, более важными и значимыми, чем те, на которых их воспитывают там. Вообще, надо иметь в виду, что психические расстройства бывают разными. Чтобы определить некоторые из них (психотические) – бред, галлюцинации, резкие колебания настроения, состояния возбуждения или обездвиженности, – и понять, что перед нами явная душевная болезнь, не нужно быть психиатром. Однако существуют так называемые непсихотические расстройства, которые могут возникать в определенных ситуациях и у человека психически нормального, но при других обстоятельствах могут оказаться началом серьезного психического заболевания. К примеру, негрубые колебания настроения, навязчивые состояния, или раздражительность, демонстративность – то, что на бытовом языке называется истеричностью... У одного – это черта характера, а у другого – проявление болезни. Так вот когда речь заходит о члене секты, надо выяснить, действительно ли у него имеется психическое расстройство, и если да, понять, как и когда оно возникло. Практика показывает, что значительное число таких отклонений возникает все-таки вне связи с сектой и теми или иными обстоятельствами жизни, а как проявление эндогенных заболеваний, прежде всего расстройств шизофренического спектра, которые могли возникнуть у человека уже давно, а могли впервые проявиться в период пребывания в секте, но эта приуроченность в данной ситуации – дело в большой степени случайное. Кроме того, нужно сказать, что секты могут накапливать в себе людей с определенной психической неустойчивостью, поскольку в них, как и в другие духовные объединения, нередко идут люди с изначальным своеобразием характера. С другой стороны, охваченность некой сверхценной идеей, неким образом жизни, предписываемым тем или иным религиозным, да и не только религиозным, а и спортивным, военизированным, научным объединениями, конечно, преобразует человека. Скажем, молодой человек, поступив в вуз, так увлекся своей будущей специальностью, что день и ночь только ею и занимается. С обывательской точки зрения – ненормально, с высоко научной – очень здорово.

Да, случается, что под видом фанатичного увлечения прячется болезнь, носящая красивое название – «философическая или метафизическая интоксикация». Но психиатры знают, чем болезненная интоксикация будет отличаться от истинной увлеченности. Так вот, всякая увлеченность, конечно, меняет человека, и сами по себе эти изменения не включают психопатологические механизмы. Поэтому и когда дело касается сект, мы понимаем, что нахождение в них меняет ценности человека, образ жизни. Однако это сфера не сугубо психиатрическая, и помощь, реабилитация, лежит на путях формирования новых истинных ценностей – истинных в духовном смысле, а не в медицинском.

– Зачастую люди иду в секты, да и в религию вообще (если только это не впиталось с молоком матери или не является осознанным духовным путем), скажем так, не от хорошей жизни, – когда случилась беда или когда они не справляются с какой-то житейской ситуацией. Можно ли в таких случаях говорить о слабости духа?

– Часто приходят, действительно, в трудных ситуациях. Но это могут быть и люди духовного поиска, и не обязательно после какой-то личной трагедии. Хотя, конечно, жизнь может складываться сложно, несчастливо, и человек, как существо духовное, ищет новые ценности, пытается войти в новое жизненное пространство – и религиозное, и светское, – и я не считаю это проявлением исключительно слабости духа. Могу только повторить, что та, не очень значительная от общего числа группа наших будущих пациентов, имеющих какое-то личностное или наследственное предрасположение, – да, нередко тянется ко всему необычному (совсем необязательно религиозному). Но это – изначальная болезненность, которая поначалу имела формы поиска жизненного пути. Что касается стрессов, то христианская вера, христианский образ жизни практически всегда дают силы справиться с ними. Но это, прежде всего, внутренняя работа самого верующего и его духовного наставника. Роль врача здесь второстепенна.

voskresenski3.jpg

– А такое религиозное понятие, как «одержимость бесами», для психиатра – это что?

– Если речь идет о болезни под видом одержимости, то у пациента возникает особое, специфическое, глубоко болезненное чувство вторжения, насильственности. Припоминаю пациентов, рассказывавших о том, что у них – у кого-то бесы, у кого-то ангелы в голове орудовали. И они не могли разобраться – это болезнь или нет. Когда я старался найти критерии разграничения особого негативного духовного опыта и болезни, то ко мне на помощь пришел Владислав Ходасевич, а точнее, фраза из его стихотворения: «И чьи-то имена и цифры вонзаются в разъятый мозг». Теперь я читаю пациентам эту строку и спрашиваю, понятно ли им, о чем это? И очень часто слышу в ответ: «Да, понятно, это про меня!» (Даже подскакивают на стуле.) Когда вот такое насильственное вторжение, это – болезнь (припомним, как батюшки разъясняют: Бог никогда не вторгается насильно). Неоднократно у нас в отделении проходила лечение одна пациентка. Исполняя христианский долг милосердия, она приводила к себе домой бомжей, пьяниц, которых отмывала, откармливала… Все это наносило большой ущерб семье (у них было несколько детей), доставляло огромные неудобства домашним. Рассказывая об этом врачам, сама пациентка излагала эту ситуацию как жалобу на состояние здоровья. Я тогда думал-думал (иногда бывает очень трудно точно сформулировать вопрос) и спросил, что же ее тяготит, если это христианская акция – помогать ближним? Она ответила: «Тяготит то, что это вторгается, происходит помимо моей воли, как внешнее насилие». То есть это были идеи воздействия – не ее собственные порывы, а навязанные некоей внешней силой.

– Но ведь «одержимость» в религиозном понимании – это именно вторжение?

– Я скажу дипломатично (содержательно вам ответит священнослужитель), что там это происходит по-другому.

– Борис Аркадьевич, можете ли вы, опираясь на ваш опыт, сказать, проявляют ли истинно верующие люди себя в болезни как-то иначе? И что вы скажете о ситуации, когда неверующий человек, заболев, вдруг становится религиозным?

– Я начну со слова «вдруг». И опытные священнослужители, и психиатры знают, что «вдруг» – это не очень хорошо. Вера – не просто чтение молитв и посещение храма, но, прежде всего, переустройство и реорганизация своего собственного «Я». А это требует времени. Если все происходит «вдруг» (и на опыте наших конкретных пациентов мы это видим), скорее всего, перед нами болезненные проявления. Диагностически неблагоприятным также является изменение субъективной окраски религиозных переживаний. Допустим, когда верующим пациентом по-особому, совершенно необычно начинает восприниматься служба, слова священника. Я припоминаю одного пациента, который говорил, что священник во время проповеди гипнотизировал его. Другой пациент целый день провел в храме, застыв в одной позе, и под влиянием «таинственной духовной силы» в голове у него проносились апокалиптические видения. При возникновении расстройств психики у верующего человека психопатологические переживания могут идти совершенно отдельно от религиозных (к примеру, человек верует, ведет достойный образ жизни, а преследуют его «наркомафия», «террористы» и т.п.), а может быть и так, что в болезнь включаются и религиозные переживания. Вспоминается пациентка, в болезненном приступе считавшая себя самой виновной, самой грешной и в осеннюю пору бросавшаяся переплывать Москву реку, чтобы искупить и свой грех, и грех человечества, клавшая свои руки на рельсы под поезд и в результате потерявшая обе руки… В  каких-то случаях при неблагоприятном течении болезни (у нас довольно много бывало таких пациентов) человек, ранее действительно религиозный, хорошо знающий Писание и поражающий нас и особенно студентов своими богословскими знаниями, в то же время утверждает, что он – Бог, Творец мира, и в храм уже не ходит, и христианского образа жизни уже не ведет, потому что ему «не нужно», потому что он «все превзошел». Рассматривая эти случаи с позиции трихотомии (о которой великие психиатры упоминают, а современные почти не пользуются, считая умозрительными конструкциями), мы можем представить, что круг душевных процессов как чернильное пятно наползает на процессы духовные, «съедая» их.

– Насколько религия как терапия показана для пациентов? Мне известен случай, когда верующие родственники неверующего человека, заболевшего шизофренией и несколько раз проходившего лечение в психиатрической больнице, начали очень активно его воцерковлять, надеясь таким образом спасти от болезни. Они его водили на службы, читали молитвы, окрестили и т.п. – то есть всячески «отрывали» его от земли, тогда как в его состоянии и по складу характера его, напротив, надо было бы «заземлять». В результате человек свел счеты с жизнью. В то же время для множества пациентов (и подтверждение тому – многочисленные письма в редакцию) именно вера, к которой некоторые из них приходят в процессе лечения, становится мощной опорой и подмогой в борьбе с болезнью и дальнейшей реабилитации.

– Конечно, людям с болезненным чувством неполноценности, с идеями самообвинения и греховности подчеркивать страдательный, искупительный мотив веры не следует, по крайней мере, на первых этапах психотерапевтической религиозной помощи. И аскетическую литературу им не рекомендуют читать. Все должно быть очень индивидуально, в зависимости от особенностей состояния.

Вообще же реабилитационно-психотерапевтические возможности веры велики и, может быть, даже неисчерпаемы, но чтобы они начали работать, у пациента должен быть хотя бы какой-то внутренний запрос на духовное развитие, на поиск выхода, а не просто формальное посещение храма. Многие пациенты – и сознательно уверовавшие до болезни, и делавшие перед приступом болезни лишь первые шаги в этом направлении, – рассказывали мне, что вера, действительно, им помогает. Так, одна женщина говорила, что стала воспринимать болезнь как крест, но не в назидательно-морализаторском смысле, мол, была такой плохой, а теперь страдай, искупай, а в том, что надо терпеливо переносить болезненные состояния, держаться с близкими, как должно, приходить к доктору, когда чувствует себя хуже… И не только она, многие пациенты, которые в болезни опирались на веру, начинали мудро относиться к своему недугу: госпитализировались при последующих обострениях добровольно (в отличие от прежних недобровольных поступлений в больницу), сгладились их конфликты с близкими, которые раньше объяснялись неуправляемыми болезненными характерологическими изменениями, они стали аккуратно принимать лекарство и т.п. Я одну пациентку даже провоцировал, спрашивал: «Чем же вера помогает, если вы снова оказались в больнице?» Она отвечала: «Я теперь по-другому к этому отношусь». То есть на фоне утяжеления болезни ее духовное понимание становилось более мудрым, целебным. Здесь нужно сказать (об этом и Мелехов в своей книге говорит), что в некоторых случаях наступает выздоровление духовное, но не душевное.

То есть душевное расстройство может прогрессировать – болезни и психические, и телесные – не всегда нам подвластны, а вот поведение, взаимоотношения с близкими становятся лучше. Все абсолютно так же, как при соматических болезнях: один будет манипулировать окружающими и терроризировать их своим тяжелым недугом, а другой явит образец христианского или просто человеческого смирения…

– При многих больницах сейчас есть действующие храмы или молельные комнаты. Что вы думаете о специфике работы священника в этих местах? Какими знаниями должен обладать такой священник? Должен ли он быть немного психиатром, или не должен?

– Здесь есть разные точки зрения. Так же, как не все психиатры смотрят на предмет своей профессиональной деятельности через призму трихотомии, так и в церкви далеко не все церковнослужители признают душевные болезни, как некую самостоятельную данность, отличную от уныния, одержимости в собственно духовном смысле. Однако в некоторых духовных учебных заведениях психиатрия преподается (я и сам много лет читаю психиатрию в Свято-Филаретовском православном христианском институте). На мой взгляд, знание основ психиатрии желательно и даже необходимо священнослужителям и всем, занимающимся миссионерской, катехизаторской деятельностью. Но знать психиатрию – это одно, а вот возникает еще интересный вопрос: может ли священник БЫТЬ психиатром? Я знаю нескольких священников, которые пришли в церковь и приняли сан, перед этим окончив медицинский институт и проработав какое-то время…. Замечательные люди. Но мне думается, что соединить мышление врача-психиатра и священнослужителя в момент общения с прихожанином невозможно, поскольку врач в ходе диагностического процесса выявляет болезненные изменения психики (и при лечении пытается их устранить), а у священника совершенно другая задача: он спасает душу мирянина, охваченную грехом (сопоставление, сформулированное несколько десятилетий назад выдающимся австрийским психиатром и психотерапевтом Виктором Франклом). Это, все-таки, разное служение… Редко кому удается сочетать… Идеалом такого сочетания – и пасторского служения, и психиатрического взгляда на своих подопечных – был митрополит Антоний Сурожский, и я горжусь тем, что много раз выступал на конференциях, посвященных наследию Владыки.

– А как вы считаете, должны ли священники при больницах находиться в связке с психиатрами (я не говорю сейчас, конечно, о тайне исповеди)?

– Убежден, что да. Неоднократные ситуации, когда священнослужители разных приходов и общин обращались ко мне с просьбой проконсультировать кого-либо из прихожан (естественно, при их полном согласии) показывают, что такое взаимопонимание и сотрудничество вполне возможно и в определенных случаях совершенно необходимо. Позвольте повториться, используя известную и выразительную формулу: врач-психиатр лечит «больное среди здорового», психотерапевт (в данном случае, имею ввиду лишь одну из сторон священнического служения) поддерживает, укрепляет «здоровое среди больного». Лучше всего такое содружество священника и врача можно продемонстрировать на помощи страдающему алкоголизмом или наркоманией. Как известно, такие люди часто больными себя не считают, утверждая, что «хочу пью, хочу не пью». И врачебные назидания самые добрые, самые настойчивые почти никогда не помогают. А вот если батюшка скажет, что это – грех, то кто-то может прислушаться. Так что в каких-то ситуациях священник может оказаться сильней и целительней по своим возможностям, чем врач.

– Могут ли возникнуть проблемы, если психиатр и пациент принадлежат разным религиозным конфессиям?

– Это может касаться не только вероисповедания, но и чего угодно, в первую очередь, национальностей («врач не той национальности, он плохо меня лечил»). Но эта проблема – поверхностная. Врач, как мы говорили, занимается душевными расстройствами, он не вправе изменять, коррегировать ценности пациента, в том числе, и религиозные. И врач, конечно, не будет этого делать. Наверное, здесь важнее посмотреть с позиции пациента. Пациент может высказать какое-то неудовольствие, но это, скорее, будет продиктовано его болезнью, его настороженностью, подозрительностью, идеями преследования, или болезненно измененным характером.

Так мы и должны к этому относиться. Во всяком случае, для диагностики и лечебного процесса это не должно иметь никакого значения.

Опыт показывает, что нередко пациенты, в первый момент высказывая эту претензию , очень быстро ее снимают. Конечно, хорошо, когда врач, будучи одного вероисповедания с пациентом, понимает его проблемы. И меня (хотя я не называю себя православным психиатром) иногда православные пациенты специально отыскивают. Но говорим мы с ними не о богословии, а о болезни и о том, как верующему человеку достойно вынести это испытание.

Вообще, психиатрия – наука гуманистическая, она ни в коей мере не ограничивает человека, поскольку человек – существо духовное. А дух, как таковой, не может заболеть, дух не имеет пределов и дух может преодолеть любые ограничения.

Беседу вела Ольга Борисова

Впервые опубликована в газете «Нить Ариадны» № 7, 2015 г. Размещена с любезного разрешения редакции.

Смотрите на нашем сайте лекцию Б.А. Воскресенского "Вера и болезнь".