Жить с болезнью: Душевные болезни - Ком в горле: что это такое, как с этим бороться и куда идти?

Т.Е. Ободзинская, врач-психиатр

Ощущение инородного тела или «комка» в горле - нередкая жалоба, которую слышат врачи различных специальностей, от ЛОР-врача до психотерапевта. Связано это с тем, что, несмотря на простоту и невысокую тяжесть состояния, подобная симптоматика в силах значительно снизить качество жизни человека и даже сделать существование невыносимым. Прежде чем страшится худших вариантов, необходимо четко разобраться для самих себя - как именно проявляется это ощущение, чтобы в разговоре с врачом вы максимально могли раскрыть свои переживания. Для наиболее эффективного дифференциального диагноза, расскажите врачу по пунктам:

1.  Характер ощущения (давит, щипит, щекочет, разрывает, колет и т.д.)

2.  Точная локализация (постарайтесь при возможности указать место боли или ощущения рукой или, хотя бы, определите область, в которое вы ощущаете дискомфорт).

3.  Иррадиация. Последите, остается ли болевое ощущение четко в одно точке или же оно «отдает» куда-то еще? Нервная система человека - очень сложная конструкция, видя закономерности распространения боли, врач сможет определить, где именно патологический очаг.

4.  Связь со временем - как появляются ощущения? Постоянно стоит ком в горле или он появляется периодами? Какое максимальное и минимальное время ощущения?

5.  Чем провоцируется появление дискомфорта? Может быть, ком в горле появляется после приема пищи или во время еды? А может, единственная связь - это конфликтная ситуация на работе или страх чего-то?

6.  Чем купируется? Понаблюдайте за собой, что облегчает ваш дискомфорт? Кого-то «спасает» стакан холодной воды, кому-то самомассаж в области шеи, третьим - перерыв в работе и т.д. Обязательно скажите врачу, если вы для облегчения состояния принимаете какие-либо лекарственные средства?

7.  Интенсивность ощущений (боли). Врачу необходимо понимать силу вашего симптома, насколько он вам мешает и в чем проявляется

8.  Как ощущение влияет на обычное функционирование (мешает спать, говорить или просто фоново сопровождает человека)

9.  Как впервые появилось это ощущение? Что предшествовало? (Например, отравление, выпитое опасное вещество (уксус или др.)

Чем подробнее и точнее вы опишете врачу свое самочувствие, тем быстрее будет решен вопрос этиологии и характера вашего недомогания и начато корректное лечение.

Жалоба на комок в горле может быть у людей большого спектра расстройств, однако вне зависимости от того, наблюдался ли человек ранее у психотерапевта или нет - первое, что сделает доктор - он исключит соматическую (т.е. телесную патологию).

Самой частой соматической патологией, которая обуславливает ощущение кома в горле, жжения за грудиной - это расстройство желудочно-кишечного тракта, при котором кислое содержимое забрасывается из желудка в пищевод по причине слабости верхнего сфинктера (специальной мышцы, удерживающей содержимое желудка). Сам процесс такого заброса называется «рефлюксом». Так как пищевод от кислого содержимого раздражается, появляются неприятные ощущения за грудиной, которые субъективно могут напоминать и «ком», и боль в сердце и многое другое. Для того чтобы определить наличие или отсутствие рефлюксной болезни - делают ряд специальных исследований, в том числе гастроскопию и контрастные исследования.

Помимо расстройств ЖКТ, причиной развития ощущения иногородного тела в горле может быть патология со стороны сердца и сосудов, например, аневризма восходящего отдела или дуги аорты - «выпячивание» аорты давит на пищевод, сосуды и нервы шеи и могут восприниматься как ощущение сдавления. Чтобы исключить подобную патологию достаточно проперкутировать сердца или сделать ЭХО-КГ («УЗИ сердца»).

Патология со стороны щитовидной железы так же может быть причиной жалоб. Существует ряд состояний, при которых щитовидная железа, находящаяся в области шеи может увеличиваться (в т.ч. и значительно) и сдавливать другие структуры. Состояние увеличенной щитовидной железы называется «зоб» и может как проходить и с увеличением выброса гормонов щитовидной железы («Базедова болезнь») и без такового. Решение вопроса о диагнозе и терапию назначает врач! Запомните, самолечение - это опасное и бесперспективное действие!

Самое опасное, что может лежать в основе чувства инородного тела в горле - это онкологический процесс, когда опухоль, находясь в пищеводе, увеличиваясь, закрывает просвет пищевода. Так же сдавливать пищевод и вызывать дисфагию (нарушение глотания) может и опухолевыйпроцесс (как доброкачественный, так и злокачественный). Опухолевый процесс протекает в определенном порядке - сначала становится тяжело проглатывать твердую пищу, затем невозможно употребление кашицеобразного съестного, а в самом финале - непроходимости даже для воды. Исследования, диагноз и конкретная терапия - это специалиста.

Существует длинный список состояний, которые могут сопровождаться дискомфортом в горле, но основной симптомокомплекс будет намного шире, как например затруднения глотания после перенесенного инсульта.

После исключения соматических причин и предпосылок развитию чувства инородного тела в горле, к мультипрофессиональной команде подключают психиатра, психотерапевта и психолога. В области душевных расстройств симптом дисфагия может так же сопутствовать различным заболеваниям, от невротических и конверсионных - до эндогенных. При эндогенных заболевания ком в горле может появляться проявляться как сенестопатия. Что такое сенестопатия? Это вычурное и порой болезненное ощущение в теле.

Как отличить соматическую жалобу от сенестопатии? Просто, следуя основным критериям в дифференциальном диагнозе:

1.          Сенестопатии появляются внезапно, распространяются вразрез основным принципами иррадиации (болит пятка и отдает в макушку);

2.          Сенестопатии чрезвычайно устойчивы терапии;

3.          Сенестопатии всегда выражаются в ярких образных жалобах.

В спектре невротических расстройств самое яркое впечатление производят люди с конверсионным расстройств (истерический невроз). Помимо ощущение кома в горле, могут быть и другие - судорожный синдром, преходящая слепота, и многое другое.

Ведение пациента, вне зависимости от внешней легкости или тяжести состояния, должно быть проведено с полноценным диагностическим поиском, верификацией диагноза и подбором индивидуальной терапии, как фармако- так и психотерапии.

Дифференциальный диагноз с соматическим недугом:

Психологические причины

Соматические причины

характеристика

развивается резко, как появляется, так можно и пропадать после седации, возможна аномальная динамика - твердая пища проходит, а жидкость вызывает затруднения

постепенно развивается с патогномоничной динамикой (сначала затруднения с твердой пищей, затем с жидкой вплоть до невозможности приема воды.

скорость развития

значительный вплоть до купирования состояния

незначительный

ответ на седацию

лабильность аффекта, симптомы конверсионного расстройства, демонстративность

выделение крови, температура, похудение, изменение пищевых привычек, возникновение после приема пищи

сопутствующие симптомы

при лечении исключительно симптома - отсутствие или нестойкость ответа

после подбора подходящей лекарственной (и/или хирургической) терапии - улучшение состояния

ответ на терапию

 

Дифференциальный диагноз психогенных и эндогенных расстройств:

 

Психогения

Эндогенные заболевания

 

Конверсионное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство

Интерпретативный бред

Ипохондрический бред

общая характеристика

симптом - как один из ряда типичных жалоб при истерии

четкая взаимосвязь с психотравмирующей ситуацией

Вычурное описание ощущений, подробное описание состояния

симптом появляется в структуре целого перечня жалоб

дерматозойный бред

-

-

+++

+/-

возможность коррекции (психотерапия)

+

+

+/-

+/-

Примечание.

Хотя, как Вы видите, переживание «кома в горле» встречается при различных заболеваниях, наиболее часто оно сопровождает истерические (конверсионные расстройства). Яркий пример такого расстройства мы можем увидеть на знаменитой картине Пьера-Андре Бруйе «Лекция в клинике Сальпетриер», 1887 г. 

hys4.600.jpg

На картине изображена реальная больная, наблюдавшаяся Шарко в этот период – Бланш Витман (подробнее о ней можно прочитать в замечательном романе П.У. Энквиста «Бланш и Мари»). Её называли «королевой истерии», т.к. профессор Шарко предпочитал именно  ее присутствие, когда нужно было проиллюстрировать публично характер истерических припадков.

"Особенностью клиники Ла Сальпетриер были мартовские публичные лекции, во время которых Ж. М. Шарко демонстрировал парижской публике истерические припадки in live, иллюстрируя на них свои теории. Все признавали, что Ж.М. Шарко проявлял известное мужество, отстаивая мнение о том, что истерия являлась болезнью, а не одержимостью или симуляцией, как было принято думать. Ж.М. Шарко подходил к изучению истерии с позиции таксономии, основной акцент он ставил на наблюдении, описании и классификации симптомов истерии, в особенности тех, которые были схожими с неврологическими: параличи, потеря чувствительности, конвульсии и амнезия. В 1880 году Ж.М. Шарко доказал, что эти симптомы имеют психологическую природу, индуцируя и снимая их с помощью гипноза" («Жан Мартен Шарко: великая личность, врач, ученый, учитель», Український вісник психоневрології, http://uvnpn.com.ua/)

Один из учеников профессора Шарко описывал Бланш так: «Бланш высока, около 1,64 м, корпулентна (70 кг), рыжая, с лимфатической конституцией. Кожа белая. Грудь большая. Умственные способности ниже среднего. Память достаточно хорошая. Ее взгляд блестящий: вид мужчин и контакт с ними вызывает в ней особое возбуждение». 

blanche.gif

Впоследствии, когда Витман спросили, симулировала ли она истерические припадки на показах профессора она ответила: «Если у нас приступ, мы не можем вести себя иначе. И в этом не было ничего приятного. Кроме того, вы верите, что было легко одурачить месье Шарко? Были, конечно, и такие пациентки, которые пытались ломать комедию, но Шарко метал в них простой, но вместе с тем испепеляющий взгляд, после чего они немедленно успокаивались».