Преодолеть болезнь: Фармакотерапия - Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Отрывок из статьи Ю.В.Быкова, Р.А.Беккера «Электросудорожная терапия: редкие клинические показания к применению (обзор литературы)»

Электросудорожная терапия (ЭСТ) – один из методов интенсивной биологической терапии, лечебное действие которого обусловлено индукцией генерализованного судорожного припадка, вернее, происходящими при этом вторичными изменениями в центральной нервной системе. В свою очередь, лечебный генерализованный эпилептический припадок при ЭСТ вызывается с помощью электрической стимуляции коры головного мозга посредством приложенных к голове электродов. Скоро будет отмечаться 80-я годовщина внедрения ЭСТ в практику, но и сегодня она широко используется во всем мире как один из наиболее эффективных методов биологической терапии при различных тяжелых психических заболеваниях, а также для лечения резистентных к терапии психических расстройств, в первую очередь большого депрессивного расстройства (БДР) в западных странах и шизофрении в странах Азии. На сегодняшний день методика ЭСТ обладает очень внушительной доказательной базой, показывающей как высокую эффективность, так и безопасность метода.

Несмотря на то что точный механизм терапевтического действия ЭСТ не установлен до настоящего времени, тем не менее еще достаточно давно было известно, что судорожные припадки могут способствовать улучшению психического состояния. Так, еще древние греки и римляне в I в. н.э. пытались прикладывать электрических скатов и угрей к голове с целью вызывания припадка для лечения мигреней и психических заболеваний. А в XVI в. швейцарский врач и алхимик Парацельс давал своим пациентам камфору через рот, чтобы вызвать конвульсии и «вылечить невменяемость». 

В новейшее время «судорожная терапия» (в ее уже классическом понимании и историческом названии) была заново открыта и введена в психиатрическую практику в 1934 г. венгерским психоневрологом Ладиславом (Ласло) Медуной, который на основании его теории «биологического антагонизма между эпилепсией и шизофренией» начал вызывать химически индуцированные генерализованные приступы у больных с кататонической шизофренией. Опираясь на нейропатологические исследования и обзор работ, выполненных в течение XIX в., Л.Медуна вывел возможную связь между снижением количества глиальных клеток у лиц, страдающих шизофренией, и симптоматикой шизофрении и в то же время дополнительным разрастанием этих клеток у людей, страдающих эпилепсией, и припадками (которые, по мысли Медуны, и служили причиной разрастания нейроглии). На основании данной теории (позже отвергнутой как несостоятельная) Л.Медуна начал вводить больным шизофренией камфору для вызывания судорожных припадков, что привело к улучшению их клинического состояния. Затем Медуна заменил неудобный для применения масляный раствор камфоры, трудно всасывавшийся и имевший большой период полувыведения и непредсказуемое время начала и окончания припадков, на водорастворимый быстродействующий и легко управляемый пентаметилентетразол (метразол, коразол). Данный вид лечения быстро распространился по всей Европе и стал общепринятым в то время.

Позже, в 1938 г., итальянские ученые Уго Черлетти и Лючио Бини впервые решились вызвать судорожный припадок не при помощи химических агентов, а с использованием электрического тока. В том же году они провели первый сеанс ЭСТ на неизвестном 39-летнем мужчине без определенного места жительства, который был найден ими в кататоническом состоянии на вокзале. Они получили у данного пациента выраженную положительную динамику по бредовой, галлюцинаторной и кататонической симптоматике после первых нескольких процедур ЭСТ. После проведения 11 сеансов ЭСТ больной, много лет страдавший шизофренией, вышел в полную ремиссию, причем без выраженных побочных эффектов (несмотря на то что сеансы проводились еще по «немодифицированной» методике).

electro-convulsive-therapy-8-638m.jpg

В 1940-х годах методика ЭСТ быстро вытеснила «коразоловую судорожную терапию» и стала общепринятым методом не только среди «судорожных терапий», но и среди методов биологической терапии вообще. Широкое распространение данной методики подтверждается тем фактом, что, по данным литературы, уже в 1940 и 1950-х годах ЭСТ стала основным методом биологической терапии в мировой психиатрии. Однако выраженные побочные эффекты (переломы костей, вывихи, повреждения зубов) на фоне проведения «немодифицированной» (т.е. без наркоза и миорелаксантов) стали все больше беспокоить энтузиастов этого вида лечения. И уже с середины 1950-х годов были предприняты усилия по улучшению профиля безопасности ЭСТ, включая широкое внедрение при этом виде лечения общей анестезии с премедикацией и применением барбитуратов и миорелаксантов (сукцинилхолина), а также использование дополнительной оксигенации и мониторинга жизненно важных параметров и терапевтического качества припадка.

mn013312_md.jpg

Основными показаниями для применения ЭСТ на сегодняшний день являются различные психические и неврологические расстройства, включая в первую очередь психотическую депрессию (особенно депрессии с высоким риском суицида), резистентные к лечению маниакальные состояния и шизофрению, шизоаффективное расстройство, кататонические состояния, злокачественный нейролептический синдром, акинетический криз при болезни Паркинсона (БП) и др. ЭСТ также является жизнеспасающим вариантом лечения при неэффективности (или резистентности) психофармакотерапии (ПФТ) в случаях, когда аффективные, психотические или кататонические симптомы носят неконтролируемый или ургентный характер из-за высокого суицидального или аутоагрессивного риска, а также при состояниях с отказом от приема пищи и/или воды.

ЭСТ эффективна при лечении униполярной депрессии, биполярного аффективного расстройства, дистимии, органической депрессии на фоне соматической патологии, геронтологической депрессии, терапевтически резистентных депрессий (ТРД), при депрессивных синдромах на фоне обсессивнокомпульсивного расстройства (ОКР). Также ЭСТ эффективна и при лечении острой шизофрении, как в виде монотерапии, так и в сочетании с ПФТ, и при терапии резистентных форм шизофрении, остром шизоаффективном расстройстве, и в качестве поддерживающей терапии при данных состояниях.

Важно отметить, что ЭСТ эффективна и безопасна в различные «нестандартные» возрастные периоды, например у детей и подростков или в геронтологической практике. Если говорить о возрастной группе пациентов, то показана эффективность ЭСТ при депрессии у 93-летнего пациента с гипертрофической кардиомиопатией, у 95-летнего пациента с кардиостимулятором, при лечении депрессии у 97-летней женщины, а также у 100-летней (!) пациентки с тяжелым сопутствующим аортальным стенозом, что еще раз указывает на высокую безопасность ЭСТ, проводимой в условиях общей анестезии. Также ЭСТ безопасна и эффективна у беременных в разных триместрах.

Необходимо также отметить, что различная сопутствующая патология, например, кардиальная, бронхолегочная, почечная, печеночная и другие (даже в стадиях субкомпенсации и декомпенсации) не являются противопоказаниями к проведению ЭСТ (особенно в тех случаях, когда сопутствующая психическая патология носит тяжелый и угрожающий характер), а лишь требует дополнительных обследований, консультативного участия соответствующих профильных специалистов в планировании этого вида лечения и в целом более внимательного отношения к больному. Также нельзя отнести к противопоказаниям при ЭСТ такие неординарные ситуации, как наличие у больных кардиостимуляторов, металлических имплантов в черепной коробке после черепно-мозговой травмы или на верхней и нижней челюсти. Современные ученые все больше сходятся во мнении, что абсолютных противопоказаний к ЭСТ нет.

Отрывок из статьи Ю.В.Быкова, Р.А.Беккера «Электросудорожная терапия: редкие клинические показания к применению (обзор литературы)», статья опубликована на портале Consilium Medicum, размещена с любезного разрешения редакции.