Преодолеть болезнь: Фармакотерапия - Нормотимики (тимоизолептики): лекарства, удерживающие «на плаву»

Т. Ободзинская, врач-пихиатр

Несмотря на то, что первый представитель этой фармакологической группы был открыт еще в первой половине прошлого века, нормотики остаются важной составляющей в терапии аффективных расстройств. Тогда, в 1949 году фурор в качестве «препарата, предотвращающего самоубийства» произвели известные и используемые до сих пор соли лития.

Литий - щелочной металл, который с античных времен использовался в той или иной форме в медицине. Применяется он в виде солей (карбоната, хлорида, сукцината, оксибутират и многие другие). В наиболее раннем варианте литий присутствовал в арсенале целителей в виде щелочных вод, которые имели положительный эффект на людей, находящихся в состоянии повышенной тревоги, анормального приподнятого настроения (вплоть до эйфории и маниакальных состояний) и возбуждения. Источники щелочных вод быстро получили признание врачевателей, благодаря устойчивому результату, легкому применению и дополнительным лечебным действиям. Так, спустя время, было показано, что щелочные воды, богатые литием могут использоваться и в лечении подагры (однако, позже было доказано, что необходимые концентрации являются для человека токсичными).

150px-John_Cade_1970.gif

В чистом виде литий стал использоваться после исследований, проведенных австралийцем Джоном Кейдом. Ученый считал, что аффективные расстройства у человека связаны с некой аутоинтоксикацией (т.е. организм сам выделяет какие-то вещества, отравляющие как нервную систему, так и другие органы). Ряд экспериментов на животных не подтвердил первоначальных теорий, однако все же дал интересный результат. Состояние при введении мочевой соли лития значительно улучшалось, интоксикация резко падала, а при введении карбонатов - животные быстро успокаивались. Чтобы перевести эксперимент с животных на людей, Кейд даже использовал соли лития на себе, тем самым доказывая безопасность для человека. В силу потрясающих результатов дальнейшей работы с больными шизофренией, маниакально-депрессивным психозом и депрессивными расстройствами, Кейд и его современники выдвинули предположение, что нарушения психической деятельности в принципе следуют из дефицита лития в организме.

Что же, раз появился такой «волшебный препарат», отчего его не применять повсеместно, не дожидаясь аффективного расстройства? От идеи к слову, от слова к делу - литий было предложено распространить в США в профилактических целях. Однако, как часто бывает в подобных ситуациях, подводные камни никто не изучал и негативные эффекты не заставили себя ждать. Бесконтрольное и бессмысленное употребление солей лития (вплоть до замены ими поваренной соли!) привело к появлению больных с тяжелой интоксикацией литием, были и летальные исходы. Не став разбираться в случившемся, FDA запрещает использование лития в любом формате. Так, перспективный препарат исчезает из хроники на двадцать с лишним лет.

320px-Lithium-citrate-2D-skeletal.png

Только в семидесятые годы исследования лития вновь возобновляется. Всего лишь одно дополнительное исследование - контроль концентрации лития в крови - и первый нормотимик снова стало возможно использовать эффективно и, что не менее важно, безопасно.

Прошло немалое количество времени до того, чтобы мы смогли понять, почему же соли лития так эффективны. Первым толчком для этого стало подробное описание физиологии нейрональной ткани. Оказалось, что нервные клетки в мозгу тесно связаны друг с другом, они соприкасаются и в месте их контакта происходит передача импульсов. Это место - назвали «синапсом», а основную нервную клетку - нейроном. В синапсе постоянно происходят сложные обменные процессы, которые чутко контролируются специальными веществами в самом нейроне.

Таким образом, «импульс», идущий от одной клетки к другой - это сложнейший процесс, который в ряде случаев может частично или полностью быть нарушен. Наиболее просто объяснить этот процесс можно таким образом. Из части первого нейрона выделяются особенные вещества, которые попадают сначала в пространство между нейронами (синаптическое пространство), а затем действуют на следующий нейрон (возбуждая его или тормозя). Происходит этот процесс за счет обмена электролитов (натрия и калия). Оказалось, если человек принимает соли лития - они вытесняют натрий и, вследствие этого, ослабляют передачу импульса. Отсюда и успокаивающий эффект, отсюда же и побочно возникающая мышечная слабость.

Позже стало известно, что литий делает некоторые участки головного мозга более чувствительными, а некоторые процессы - наоборот, замедляет и даже блокирует. Последние исследования показали, что увеличенная активность некоторых регуляторов в мозгу (например, протеинкиназы С) ведет к развитию маниакального состояния. А литий - блокируя этот фермент, тем самым блокирует и манию.

В дальнейшем оказалось, что соли лития - не единственный препарат, стабилизирующий настроение. Постепенно спектр этот расширялся и ныне представляет собой значимую и используемую группу в фармакотерапии.

 

Классификация нормотимических препаратов:

по структуре

 

а) Минеральные соли (соли лития);

б) Противоэпилептические препараты (карбамазепин, ламотриджин, вальпроевая кислота);

в) Атипичные антипсихотики (нейролептики) - рисперидон, клозапин, оланзапин;

г) Антагонисты кальция (нифедипин, верапамил);

д) Тиреоидные гормоны (Т3 и Т4).

 

Нормотимики (тимоизолептики, стабилизаторы настроения) - это группа психотропных препаратов, основной эффект которых заключается в стабилизации настроения и профилактике изменений эмоционального фона. Способность пролонгировать фазу ремиссии и предотвращать развитие аффективного расстройства сделало эту группу чрезвычайно важным компонентом терапии больных с депрессивными эпизодами, биполярным расстройством, циклотимией и дистимией и так далее. Некоторые препараты этой группы имеют дополнительный антиманиакальный эффект, некоторые никак не влияют на аффект, только профилактируют рецидив и ухудшение состояния. Нормотимики смягчают психопатологию пациентов, подавляя раздражительность, тревогу,  дисфорию (тоскливое и злобное настроение).

Стабилизирующее настроение действие при исследовании проявили препараты различных фармакологических групп. Так, к первому представителю - солям лития, добавились препараты из неврологической практики, которыми купируют судорожный синдром, некоторые атипичные нейролептики, гормональные препараты (гормоны щитовидной железы - тироксин, трийодтиронин), некоторые препараты из терапевтической и кардиологической практики - антагонисты кальция.

 

Классификация противосудорожных препаратов:

по механизму нормотимического действия

 

а) преимущественно тормозящие (активируют специальные тормозные нейроны путем стимуляции рецепторов к гамма-аминомасляной кислоте (ГАМК).

б) преимущественно блокирующие (инактивируют активные нейроны, снижая активность рецепторов к глутамату (NMDA-рецепторов)

в) регулирующие (влияющие на непосредственный обмен ионов)

 

Расширенный спектр препаратов, которые можно использовать в качестве стабилизаторов настроения позволяет наиболее персонально подобрать адекватную терапию (например, для беременной женщины допустимо применение антагониста кальция - нифедипина в качестве нормотимика, этот антигипертензивный препарат разрешен при гестации и широко применяется).

Как видно из перечня, нормотимики - группа очень разноплановая, механизм стабилизации настроения у некоторых препаратов изучен наиболее подробно, у других - это случайная и пока не до конца объяснимая находка. Основным механизмом действия является ослабление передачи импульса от нейрона к нейрону в головном мозгу. Осуществляться это может путем «конкуренции за место» лития (тормозящего) и натрия (активирующего). Другой точкой применения является возможность блокировать ферменты, регулирующие передачу в головном мозге. Альтернативных путей множество, блокировка рецепторов, принимающих импульс, регуляция выделения веществ в синаптическую щель и многие-многие другие. Для каждого пациента препарат подбирается индивидуально, в зависимости от необходимого действия и дополнительных эффектов. В силу того, что среди нормотимических средств есть и действенные психотропные вещества (например, нейролептики) - использование их может проводиться исключительно по назначению врача и под его чутким контролем. Кроме этого, в ряде случаев (как с литием) - прием препаратов требует систематического мониторинга уровня электролитов в крови, а так же контроль соматического состояния.

При необходимости, препараты разного механизма действия можно комбинировать, максимально корректируя эффект.

Аккуратный, обоснованный и контролируемый прием нормотимических средств - это безопасный и эффективный метод терапии аффективных расстройств.

 

Памятка принимающему соли лития

1)                        Прием любых препаратов может быть осуществлен только после согласования с лечащим врачом;

2)                        Назначение солей лития, ровно как и ряд психотропных препаратов требует предварительного проведения исследований и контроля;

3)                        Дозировку подбирает только специалист! При появлении недомогания, дозу следует корректировать или переходить на иную терапию. Без врача сделать это безопасно и эффективно невозможно.

4)                        Отмену препарата, ровно как и начало терапии определяет лечащий врач;

5)                        Во время употребления лекарств следует придерживаться рекомендаций специалиста, вовремя проходить осмотры и лабораторную диагностику, поддерживать контакт с врачами.

6)                        Во время приема солей лития необходимо соблюдать определенную диету (исключая некоторые виды вина, продукты, богатые солями лития - некоторые сорта мяса, вина, копченостей.)