Преодолеть болезнь: Фармакотерапия - Нейрометаболическая терапия: от мифов к практическому применению

Т.Е. Ободзинская, врач-психиатр

Отечественные и западные подходы к терапии ряда заболеваний и состояний могут разниться, иногда - даже кардинально отличаться друг от друга. К таким заметным различиям в том числе относится вопрос использования нейрометаболической терапии (мы их чаще видим под названием «ноотропы»).

Несмотря на сложное отношение современных европейских специалистов, родом ноотропные препараты именно оттуда. В 1963 году два бельгийца С. Giurgea и V. Skondia впервые начали работу с первым синтезированным ноотропом - пирацетамом. Они ввели его в клинику, проводили ряд крупных экспериментов, в результате которых стало очевидным - пациенты, принимающие пирацетам, лучше поддаются обучению, отмечают улучшение памяти и повышает работоспособность. В 1972 году группа препаратов получает свое до сих пор актуальное название - «ноотропные средства» и за ними закрепляется способность положительно влиять на когнитивную сферу в работе головного мозга.

Было замечено, что похожими эффектами обладают и психостимулирующие вещества. В какой-то период ноотропы считались так же частью этой фармакологической группы. Однако, спустя время стало очевидно, что нейрометаболиты, имея все положительные эффекты на интегративные высшие функции нервной системы не обладают типичными побочными эффектами, характерными для психостимуляторов. Несмотря на четкое разграничение действия, механизма, эффектов и, тем более, побочных реакций - во многих международных рекомендациях группа ноотропов не выделяется отдельно и входит в состав психостимулирующих веществ.

В чем же отличие между ноотропами и психостимуляторами? Ведь грань, такая тонкая на первый взгляд, делает первых - неотъемлемой частью терапии больных в неврологической и психиатрической практике, а вторые - частично запрещенными и даже опасными препаратами, находящимися на строгом учете. Оказалось, что при единой точке приложения - высшие интегративные функции - действие этих двух групп кардинально отличны друг от друга.

Психостимуляторы не просто повышают интенсивность процессов, они выводят из равновесия всю работу высших структур головного мозга, именно поэтому они и приводят к огромному количеству осложнений, вплоть до психотического состояния. Появляются кардинально «новые» ощущения - иллюзии, галлюцинации, изменение аффекта. А вот ноотропы - работают по строгим правилам, он действуют длительно, мягко и количественно, улучшая те функции, которые итак у человека работают «в штатном режиме».

За последние несколько десятков лет спектр группы нейрометаболитов значительно расширился. Сегодня ноотропы - крупная фармакологическая группа препаратов, активно используемая в различных сферах медицинской деятельности. Первостепенны, однако, две области - неврология и психиатрия, что легко объясняется фактом, что мы работаем с единой материей - высшей нервной деятельностью человека.

Области медицины и нозологии, при которых в схему лечения могут входить ноотропы: 

1.    Неврология: деменция (сенильная, сосудистая), болезнь Альцгеймера, нарушение кровообращения в головном мозге (хроническая ишемия, хроническая цереброваскулярная недостаточность, ЧМТ, интоксикации, нейроинфекции; острые состояния: ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения, инсульт); гиперкинетический синдром, нарушение сна, головкружение и головная боль различной этиологии

2.    Психиатрия: психоорганический синдром, последствия ЧМТ, астенический синдром, депрессивный синдром, мнестико-интеллектуальная недостаточность, невротические и неврозоподобные состояния, СХУ (синдром хронической усталости), нейролепсия, заикание, нарушение сна

3.    Детская психиатрия: задержка речевого и физического развития, детский церебральный паралич, синдром дефицита внимания, гиперактивность, для улучшения успеваемости и обучаемости детей.

4.    Наркология: хронический алкоголизм

5.    Терапия: вегетососудистая дистония, нарушение ритма, тахи- и брадикардии, сахарный диабет

6.    Офтальмология: открытоугольная глаукома, сосудистые нарушения сетчатки, сосудистая патология желтого пятна, диабетическая ретинопатия)

Основная пусковая идея эффективности нейрометаболической терапии заключается в том, что головной мозг - структура чрезвычайно сложная, работа которого до сих пор активно изучается, не все вопросы и не все процессы полностью понятны и открыты коррекции. Но, учитывая это, мы точно знаем, что при недостаточном питании и метаболизме - головной мозг функционировать адекватно уже не может. Если у человека упало давление и он при этом встает в вертикальное положение, идет вперед (тем более бежит) - вероятнее всего, это закончится очень быстро коллапсом, т.е. потерей сознания. Потому как головной мозг недостаточно получает крови и в таком режиме работать абсолютно не способен, а значит - человек падает (переходя заодно в горизонтальное положение, в котором давление стабилизируется). Давление нужно головному мозгу, чтобы кровь, идущая от сердца к голове (то есть наверх, против силы тяжести), проходила по даже самым мелким сосудам и приносила кислород и необходимые микроэлементы для питания. Так, при адекватной гемодинамике (стабильной работе сердца и артериальном давлении), при гипогликемии (снижении уровня сахаров в крови) страдает именно головной мозг, потому что все органы в организме человека «умеют» получать глюкозы из всех продуктов, а вот мозгу она нужна в чистом виде. Так же мозг нуждается еще в ряде веществ, доставляемых в нужное время и нужное место. Только в случае полностью стабилизированного процесса обмена головной мозг может полноценно выполнять свою работу.

Что же делают нейрометаболические препараты? Ответ заложен в самом их названии - они осуществляют поддержку метаболизма мозга. Другой вопрос, каким образом эти медикаменты помогают. Существует два основных типа действия ноотропных средств - прямой и косвенный.

Прямой тип воздействия заключается в непосредственном влиянии препарата (или его метаболитов) на нервные клетки головного мозга. Такие препараты могут влиять на нейрон по разному:

а) Стабилизируя мембраны нейронов (тем самым регулируя скорость передачи импульса);

б) Усиливая передачу импульса в синапсе, влияя на обратных захват и деградацию медиаторов пресинаптической мембране;

в) Повышая способность нервных клеток утилизировать глюкозу. 

Synaps.jpg

Спектр фармакологических эффектов у нейрометаболических препаратов:

основные

ноотропное действие: влияние на высшие корковые функции  - уровень суждений и критических способностей,стабилизация мышления, внимания и речи (характерно и первично для истинных ноотропов)

мнемотропное действие: улучшение памяти, повышение уровня обучаемости

адаптогенное: коррекция уровня сознания, повышение устойчивости к факторам внешней среды

дополнительные

противогипоксический, анксиолитический, протирвотный, седативный, противосудорожный, миорелаксантный, антиагрегантный, антиастенический, психостимулирующий, антидепрессивный,    и другие.

Косвенный тип воздействия определяется способностью препарата влиять на метаболические процессы организма в целом и головного мозга, в частности, работая через ряд механизмов:

а) Улучшая кровоток в головном мозге (антиагрегантное действие);

б) Повышая энергетический потенциал (усиливая синтез АТФ, убирая гипоксический - повреждающий фактор);

в) Стимулируя обменные процессы в нервных клетках (путем индукции синтеза РНК и ДНК)

г) Нивелируя оксидантное повреждение (процессы окисления происходят постоянно, при них образуются активные формы кислорода, способные губительно влиять на жизнеспособность и функциональность клетки).

Возможности благоприятного действия на высшие функции присущи, как показали дальнейшие исследования, не только пирацетаму и его «потомками» (вместе эта группа называется «рацетамы», производные пирролидина). Были синтезированы новые ноотропы и открыты способности уже известных препаратов.

Сегодня классифицировать тот массив препаратов, которые используют неврологи и психиатры в ряде случаев и состояний, можно по разному - по механизму действия, по химической структуре, по дополнительным эффектам и так далее.  Наиболее современная классификация включает структуру молекулы вещества и особенности действия.

Классификация нейромедиаторных средств:

(адаптированная классификация справочника РЛС)

1. Собственно ноотропные препараты:

•Производные пирролидона: пирацетам, этирацетам, анирацетам, оксирацетам, прамирацетам, дупрацетам, ролзирацетам и др.

•Производные диафенилпирролидона: фенотропил.

•Производные диметиламиноэтанола (предшественники ацетилхолина): деанола ацеглумат, меклофеноксат.

•Производные пиридоксина: пиритинол, биотредин.

•Производные и аналоги ГАМК: гамма-аминомасляная кислота (аминалон), никотиноил-ГАМК (пикамилон), гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид (фенибут), гопантеновая кислота, кальция гамма-гидроксибутират (натрия оксибутират).

•Нейропептиды и их аналоги: ноопепт, семакс, селанк.

•Аминокислоты и вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот: глицин, биотредин.

•Производные 2-меркантобензимидазола: этилтиобензимидазола гидробромид (бемитил).

•Витаминоподобные средства: идебенон.

•Полипептиды и органические композиты: кортексин, церебролизин, церебрамин.

2. Вещества других фармакологических групп с компонентом ноотропного действия:

•нейромодуляторы: фенотропил;

•корректоры нарушений мозгового кровообращения: ницерголин, винпоцетин, ксантинола никотинат, винкамин, нафтидрофурил, циннаризин;

•общетонизирующие средства и адаптогены: ацетиламиноянтарная кислота (известная как «янтарная кислота»), экстракт женьшеня, мелатонин, лецитин.

•психостимуляторы: сульбутиамин;

•антигипоксанты и антиоксиданты: оксиметилэтилпиридина сукцинат (мексидол);

•ацефен и его производные.

Признаки ноотропной активности присутствуют в фармакодинамике глутаминовой кислоты, мемантина и левокарнитина.Кроме того, в эксперименте показано ноотропное действие ряда нейропептидов и их синтетических аналогов (АКТГ и его фрагменты, соматостатин, вазопрессин, окситоцин, тиролиберин, меланостатин, холецистокинин, нейропептид Y, субстанция Р, ангиотензин II, холецистокинин−8, пептидные аналоги пирацетама и др).

Достоинства нейрометаболитов очевидны - малая токсичность, доступность, множество вариантов и путей введения (внутримышечно, внутривенно, таблетированные формы и тд). Ноотропы повышают внутренний потенциал, действуют как нейропротекторы, оживляют интеллектуальную деятельность человека, при этом не вводят его в непродуктивное состояние мании, препараты эти могут использоваться для пациентов всех возрастов, легко и безопасно комбинируются с другими лекарственными средствами. Однако, как и любой медикамент, они имеют ряд показаний и противопоказаний, побочных действий и, разумеется, для наилучшего эффекта должны назначаться и контролироваться специалистом.

Как уже упоминалось ранее, отношение к препаратам группы ноотропов в разных странах неодинаково. Однако, последнее десятилетие показывает высокий темп развития психофармакотерапии, открываются новые исследования, новые молекулы и препараты. Основной вектор развития нейрометаболической терапии заключается в уточнении механизмов действия препаратов (как основных, так и дополнительных), статистические исследования применения ноотропов, доказательство их эффективности и точек приложения.