Преодолеть болезнь: Фармакотерапия - Снотворные

Т.Е. Ободзинская, врач-психиатр

Исторически очень рано человечество пришло к пониманию важности крепкого и здорового сна. Не зря одним из провоцирующих факторов обострения душевных болезней является депривация (т.е. отказ) сна. 

Сон - физиологический процесс, необходимый для корректной работы нервной системы. Что же происходит с психикой человека, когда он спит?

Как забывание - является важным этапом обучения, так сон - незаменимый ресурс для человеческого интеллекта. Во время сна нервная система работает на минимальном уровне, обеспечивая ее "перезагрузку": распределяется и упорядочивается информация, полученная за время дневного бодрствования. Так же, во время этого полноценного отдыха, изменяется реактивность иммунной системы (активируются специальные клетки, отвечающие за иммунный ответ). 

Хотя существуют различные взгляды и гипотезы относительно сна, его структуры и функций, однако никто из учёных не отрицает его жизненную необходимость. 

Сон обладает достаточно сложной структурой, поэтому его патологические изменения могут быть разнообразными. Основные из них:

1.                 Проблемы с засыпанием;

2.                 Проблемы с ранним подъёмом (вялость, разбитость и т.д.);

3.                 Спонтанные пробуждения ночью;

4.                 Гипосомния (продолжительность сна менее 4-5 часов);

5.                 Потеря ощущения сна, отрицание объективно существующего периода сна;

6.                 Бессонница:

Каждый пункт из этого списка тяжело переносится и требует помощи. Осознавая важность сна, ещё более 1500 лет до н.э. целители стали искать способ воздействия на его качество. Первыми "снотворными" лекарствами стали настои, сначала белладонны и других лекарственных растений, позже активно использовался опиум, крепкий алкоголь. В 19 веке н.э. европейцы проводили ряд экспериментов, создавая составы для наркоза. Так, одна из первых смесей состояла из дурмана, опиума, аконита, белладонны, мандрагоры, гашиша. Постепенно при использовании растительных веществ обнаружили побочные эффекты, в том числе - развитие психической и физической зависимости.

Сегодня в качестве снотворных используются препараты различных фармакологических групп, объединённые по механизму действия и химической структуре:

  1.  Агонисты ГАМКа рецепторов (бензодиазепиновые рецепторы):

a.       Бензодиазепины: феназепам, диазепам

b.      Препараты с различным химическим составом: золпидем, зопиклон, залеплон.

  1.  Агонисты рецепторов к мелатонину: тасимелтеон;
  2.  Антагонисты орексиновых рецепторов: суворексант;
  3.  Снотворные с наркотическим эффектом:

a.       Гетероциклики: барбитураты (фенобарбитал);

b.      Алифатические: хлоралгидрат;

    1. Отдельные препараты других групп:

5.      Блокаторы гистаминовых рецепторов: димедрол;

6.      Лекарственные препараты, используемые для общей анестезии: натрия оксибутират;

7.      Препараты аналоги гормонов, мелатонин.

Помимо классификации по механизму действия, снотворные средства делятся на три группы (поколения). Существует ещё одна классификация, максимально включающая различные группы снотворных.

Классификация:

1.                 Вещества, содержащие в своём составе бром (бромиды)

2.                 Барбитураты

3.                 Альдегиды

4.                 Пиперидинодионы

5.                 Бензодиазепины

6.                 Производные хинолина (хиназолины)

7.                 Этаноламины

8.                 Антигистаминные (антагонисты гистаминовых Н1 рецепторов)

9.                 Циклопирролоны

10.             Имидазопиридины

11.             Пиразолопиримидины

12.             Спирт

Как же работают снотворные средства? Конечно, все зависит от механизма действия. В упрощенном виде действие одного из самых распространённых снотворного будет выглядеть так (рисунок 1)

1.                 В центральной нервной системе существуют обычные клетки - нейроны.

2.                 Каждый нейрон имеет сложную систему взаимодействия с другими нейронами. А эта связь необходима для функционирования головного мозга в целом.

IMG_0570.JPG

3.                 Чтобы регулировать действие каждого отдельного нейрона, необходимы механизмы воздействия. В нашем случае – это, так называемые, ионные каналы, которые следят за обменными процессами в клетке (сколько кальция, хлора, натрия вошло - сколько вышло). Но, для того чтобы все функционировало должным образом, у этих каналов есть специальный чувствительный рецептор. Некоторые вещества подходят к рецептору аналогично тому, как соответствует ключ и замок. Таким образом, существуют рецепторы, регулирующие работу каналов.

IMG_0569.JPG

4.                 Рецепторов, участвующих в регуляции, множество. Лучше всего изучены барбитуровые рецепторы. Медиатор, который все эти рецепторы контролирует - это гаммааминомасляная кислота (ГАМК). 

IMG_0568.JPG

5.                 При употреблении производных барбитуровой кислоты, увеличивается активность хемозависимых рецепторов и каналов. Эта активность ведет к интенсификации обмена хлора.

IMG_0566.JPG

6.                 В свою очередь, клетка с возросшим обменом хлора - поляризуется и теряет свои способности быстро возбуждаться.

Стоит учитывать, что множество снотворных действуют далеко не избирательно, поэтому есть список дополнительных действий и побочных реакциях. Так, при попадании в организм барбитуратов, проявляется не только снотворный эффект, но и расслабление мышц (миорелаксация), подавления чувства страха и тревоги, профилактика судорожного синдрома. Разные препараты имеют несколько отличный от описанного механизма действия, свой период выведения из организма. Важно: Лекарственно индуцированный сон отличается от обычного!

Связано это, в первую очередь, с нарушением соотношения фаз медленного сна и быстрого сна. Сон становится прерывистым, богат на сновидения, кошмары, страхи и т.д.

Так же на архитектуру сна влияет приём антигистаминных (противоаллергических) препаратов. Блокада гистамина быстро вызывает седативный эффект, потому что гистамин - чрезвычайно важное для бодрствования вещество, поступление которого во время блокаде Н1 гистаминовых рецепторов - резко снижается.

Целью в развитии этой группы препаратов являются попытки создать "идеальное снотворное", поскольку даже самые современные препараты недостаточно селективны, за счёт чего и появляется полочное действие.

Специалисты ВОЗ отзываются о приёме снотворных так: 

"Беспокойство является нормальной реакцией на стресс, и медикаментозную терапию следует начинать только в случаях чрезмерного беспокойства, которое делает невозможным нормальную жизнедеятельность. Длительный прием… неэффективен, его следует избегать… Кратковременное использование (менее двух недель) минимизирует риск развития лекарственной зависимости… Элементарное обсуждение причин, вызвавших бессонницу и беспокойство, а также информирование пациента о недостатках медикаментозной терапии часто позволяет помочь пациентам, не прибегая к назначению лекарственных препаратов".

Таким образом, снотворные препараты - это небезопасные вещества, серьезно влияющие на психическое состояние человека. Назначать, корректировать и отменять обязательно должен производить строго специалист, врач - психиатр. При адекватном ведении пациента, возможен и в ряде случаев необходим приём снотворных препаратов с целью профилактики зависимости и ухудшения душевного состояния - снотворные препараты не назначаются массово и имеют строгие показания и противопоказания к приёму.