Преодолеть болезнь: Реабилитация - Рождение городского патронажа

«Госпитализацией нельзя разрешить проблемы улучшения положения всех психически больных... Да и нет такой надобности... Главная масса психически больных будет оставаться в населении. Психиатрия должна выйти за пределы психиатрических учреждений».
                                                                                                                                                                          Л.М. Розенштейн

 ПОД ПРИСМОТРОМ СЕМЬИ

Первый Московский Государственный Невро-Психиатрический Диспансер был организован в 1925 г. как учреждение амбулаторного типа и предназначался для оказания помощи при многочисленных пограничных формах «малой психиатрии» и невропатологии. Наряду с лечебными мероприятиями он проводил еще и профилактическую работу, и разрабатывал проблемы психогигиены и профилактики.

Идея об оказании психиатрической помощи выписавшимся из лечебниц пациентам, близкая к современному понятию о диспансерах, возникла на рубеже 19-20 веков почти одновременно у Кольба в Эрлангене, Блейлера в Цюрихе, у С. С. Корсакова и Н. Н. Баженова в Москве. Обусловлено это было переполнением психиатрических учреждений пациентами, нуждающимися больше не в стационарном лечении, а в опеке. Идея патронажа заключалась в том, что пациенты после выписки помещались в свою или чужую патронажную семью, в которой создавались условия для жизни и, по возможности, работы больного. При этом врачи больницы продолжали самым тщательным образом наблюдать этих пациентов и оказывать необходимую помощь, а патронажной семье возмещались расходы на их содержание и выплачивалось пособие.

Важным было, чтобы по выходе из лечебного заведения человек попадал в такие благоприятные условия жизни, которые содействовали бы его окончательному выздоровлению или длительной ремиссии. Семейные патронажи широко распространились в Бельгии, Шотландии, Германии, Франции. Посемейное призрение обходилось значительно дешевле лечения в больницах и одновременно позволяло пациентам пользоваться большей свободой, что способствовало их реабилитации и социализации.

Алексеевская больница.jpg

В России вопрос о посемейном призрении душевнобольных поднял на первом съезде отечественных психиатров в 1887 г. С. С. Корсаков. И первая попытка создания деревенского патронажа под его руководством была проведена Н.Н. Баженовым сначала около Рязани, а в 1892 г. в селе Семеновском в окрестностях Москвы. Алексеевская больница унаследовала патронаж в Семеновском, а в 1900 году под руководством первого главного врача больницы Виктора Романовича Буцке был организован обширный деревенский патронаж в селах Тропарево и Троицкое, деревнях Беляево, Никулино, Деревлево. К началу 1903 г. в этом патронаже было 136 больных, приемные покои, надзирательский и служительский персонал, специальные патронажные врачи. Просуществовал он вплоть до коллективизации конца 1920-х годов.

 

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ЖИЗНЬ

Непосредственным предшественником психоневрологических диспансеров стал московский столичный патронаж, начавший свою работу в 1903г. при Алексеевской больнице. Эта форма городской внебольничной помощи возникла по инициативе В. Р. Буцке. В 1901 г. он представил в Городскую Управу докладную записку, в которой предлагал новый порядок приема пациентов в городские психиатрические больницы – исключительно через врачей-психиатров (до этого решение о госпитализации принимал особый чиновник Городской Управы, не имевший врачебного образования) и новый способ призрения душевнобольных – городской патронаж. Идея обсуждалась в Московском Обществе невропатологов и психиатров, прошла через Врачебный Совет и ряд думских комиссий. Специально созданная по данному вопросу комиссия Общества Невропатологов и Психиатров при Московском Университете пришла к заключению, что Москва должна быть разделена на несколько районов (участков) соответственно числу психиатрических больниц, причем каждая из больниц должна всесторонне обслуживать свой район в психиатрическом отношении. В том числе бесплатно навещать душевнобольных на дому по первому же заявлению родственников, собирать подробный анамнез, исследовать условия жизни пациента в семье, решать вопрос о помещении в больницу, обеспечивать бесплатными лекарствами, выдавать в случае необходимости больным денежное пособие, подыскивать патронажные семьи.

Наконец, 14 октября 1903 г. опыт отдачи больных на посемейное призрение в Москве был санкционирован Городской Думой. При Алексеевской больнице начал функционировать городской патронаж для призрения душевнобольных, по своему состоянию не требующих обязательного помещения в психиатрическую больницу. Штат состоял из 2-х надзирательниц и 2-х врачей: П. П. Бруханского и Н. А. Зандера. Работа строилась на следующих принципах:

1) Каждый пациент подвергался освидетельствованию врача-специалиста и на основании его заключения или в особых случаях комиссии врачей-психиатров либо поступал в больницу, либо призревался в своей или чужой семье, пользуясь ежемесячным денежным пособием, бесплатной врачебной помощью и правом в случае необходимости немедленно быть принятым в больницу.

2) Городской патронаж, как и деревенский, по сути, являлся отделением больницы и составлял с ней единое целое.

3) Плата патронажным семьям за содержание больных различалась в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, степени необходимого ухода за ним, созданных в семье условий.

Уход за пациентами в семьях лежал почти исключительно на руках женщин, которых было принято называть «кормилками», в большинстве случаев они сами имели душевнобольных родственников и имели опыт ухода за ними, часто это были вдовы. По возможности в патронаж помещались больные крепкие физически и чистоплотные. Пособие в среднем на одного больного составляло 10 руб. для своей семьи и 15 руб. для чужой. В своих семьях жизнь пациентов протекала в привычной обстановке, и врач наблюдал за душевным состоянием пациента, за его здоровьем, регулировал взаимоотношения в семье и следил, чтобы пособие тратилось по назначению. Создание благоприятных условий в чужих семьях требовало от патронажных врачей гораздо больше усилий. Врачами были выработаны строгие требования относительно бытовых условий: квартиры должны были быть сухими, теплыми, светлыми, чистыми, с теплым отхожим местом и достаточным «кубическим содержанием воздуха». Предпочитались квартиры с садом или чистым двором. Больные в большинстве случаев размещались по 2-3 человека, комнаты обставлялись просто, но уютно. Пища должна была быть свежей, здоровой и в достаточном количестве: завтрак, обед с мясным блюдом, ужин, утром и вечером чай с хлебом. Кормилкам рекомендовалось разделять пищу с больными в целях сближения. Одеждой и постельными принадлежностями пациентов обеспечивала Алексеевская больница. Лекарства, выписанные доктором, получались в аптеках ближайших городских больниц. Надзирательницы посещали каждого пациента не реже 1 раза в неделю, следя за их исправным содержанием и давая кормилкам советы по уходу.

Персонал патронажа старался разнообразить жизнь подопечных развлечениями: устраивались прогулки, игры в шашки, домино, карты, выписывались книги из библиотеки Алексеевской больницы. Много внимания уделялось «применению работоспособности больных». Большая часть пациентов работала: портняжничали, сапожничали, выполняли переплетные работы, шили. Женщины помогали по хозяйству, в уборке квартиры, уходе за детьми и пр. Принудительные работы не допускались. Часть подопечных пользовалась правом свободного выхода, и не было отмечено ни одного злоупотребления своей свободой.

Городской патронаж значительно расширял рамки попечения о душевнобольных. Больницы освобождались от пациентов с хроническим течением болезни, предоставляя места острым, тяжелым и опасным больным. Для самих же патронажных пациентов жизнь вне стен больницы была прекрасным лечебным средством и нередко ступенью к нормальной жизни. Если на момент открытия московского патронажа в семьях было размещено всего 46 человек, то в 1910 г. призревалось уже 377 пациентов (только постановление Городской Управы ограничило расширение патронажа из-за недостатка средств). Штат к 1912 г. увеличился до 4 врачей и 3 надзирательниц. На амбулаторный прием к патронажному врачу шли не только пациенты патронажа, но и их родные, и кормилки по любым вопросам, а также жители Москвы, нуждавшиеся в бесплатных консультациях по душевным и нервным болезням. После приема врач объезжал своих пациентов и экстренных, в т.ч. нуждающихся в освидетельствовании.

В 1911 г. съезд Союза Русских Психиатров им. С.С. Корсакова по результатам восьмилетней работы патронажа высказался за дальнейшее развитие этой формы внебольничной помощи. В 1912 г. Московская Городская Управа постановила одобрить существующую организацию призрения душевнобольных в посторонних семьях; разделить Москву на предмет лечения и призрения душевнобольных на 2 района между Алексеевской и Преображенской больницами.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

В 1913-14 гг. у молодого врача-экстерна Алексеевской больницы, ученика Н.Н. Баженова, В.П. Сербского и П. Б. Ганнушкина, соратника П.М. Зиновьева Льва Марковича Розенштейна рождается идея дальнейшего развития внебольничной помощи. 

Лев Маркович Розенштейн.jpgЛ.М. Розенштейн (1884-1934) начал пропагандировать идею профилактической психиатрии как средства борьбы с алкоголизмом и самоубийствами, которые в период политической реакции достигли размеров эпидемии. В одном из подмосковных фабричных поселков он организовал амбулаторию для нервнобольных и страдающих алкоголизмом, которую в дальнейшем планировал превратить в центр социальной работы. Призыв Л.М. Розенштейна в действующую армию приостановил работу. Но уже в 1919 г., став ординатором клиники Московского Университета, Розенштейн принимает непосредственное участие в разработке советского законодательства о психически больных, программе борьбы с алкоголизмом, в создании невропсихиатрической секции Наркомздрава. В дальнейшем он становится постоянным консультантом Наркомздрава.. В 1923 г. на Втором всероссийском совещании делает программный доклад «Новые задачи советской психиатрии». В 1924 г. организует при Московском государственном психоневрологическом институте невропсихиатрический диспансер, которому спустя год, при упразднении Института, было поручено методическое руководство организации всей психиатрической помощи в стране. Диспансер состоял из амбулатории, ряда лабораторий и отделения психогигиены, проводившего психосанитарное обследование на фабриках и заводах. Первоначально это были отдельные кабинеты при общих диспансерах, затем самостоятельные учреждения, активно выявлявшие в населении, прежде всего на производстве, психически больных, нуждающихся в стационарном лечении. Активно выявлялись также вредные факторы, влияющие на заболеваемость. Эта задача позволила существенно продвинуться в изучении начальных форм психических заболеваний и их лечении.

Всего через пять лет после основания первого диспансера в Москве существовали двенадцать районных кабинетов психогигиены, наркодиспансеры, детские профилактические амбулатории, университетская клиника и амбулатории при других научных институтах. На заводах, фабриках и в вузах появились «уголки психогигиены». Вне Москвы почти во всех крупных поликлиниках существовал кабинет невропатолога. К концу 1930-х годов сетью психоневрологических диспансеров была охвачена уже вся страна.

Марина Кокорина,
заведующая музеем ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева

 Материал публикуется с любезного разрешения редакции газеты «Нить Ариадны», №7 (86),2013.